Apprendre les TCC

Découvrir les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles

La méthode des 4 R

Cette méthode, notamment développée par Charly Cungi, se rapproche de l’entretien motivationnel, conceptualisé par (William R. Miller et Stephen Rollnick), dans lequel le thérapeute accepte inconditionnellement la position du patient et va travailler avec les résistances du patient pour introduire une alliance thérapeutique.

R = Recontextualiser :

C’est une technique d'entretien très spécifique des TCC. C’est remettre dans le contexte, passer du général vers le spécifique. C'est une technique à utiliser quand les patients s'expriment de façon floue ou très générale.
J’en ai marre, j’m’en sortirais pas, j’ai peur….
On va chercher à le spécifier, on va alors poser des questions ouvertes. On essaye de préciser les conditions de plaintes du patient. Recontextualiser consiste à mettre dans le contexte et associer ce que dit le patient aux conditions de survenue.
Vous en avez le plus marre de quoi ? . Pourquoi craignez-vous de ne pas vous en sortir, quelles sont les situations les plus concernées , Où, avec qui, quand avez-vous peur ?, Pouvez-vous me donner un exemple précis ?
 
Il est important de toujours le faire dans le sens du vécu du patient,
de reconnaitre sa souffrance.
On lui montre ainsi qu’on s’intéresse à ce qu’il vit, le patient se sent compris. Si le thérapeute ne développe pas assez d’empathie, le patient va se sentir incompris et il cherchera à convaincre en augmentant sur son malaise. Dans ce cas-là, le rapport collaboratif ne se crée pas.

L'intérêt de la recontextualisation :
  • Une bonne recontextualisation va permettre au patient de se recentrer sur ce qu’il ressent pour s’en faire une meilleure idée.
  • Un autre intérêt de la recontextualisation c’est de centrer l’attention du patient sur ce qu’il vit plutôt que sur la relation avec le thérapeute, cela renforce l’alliance thérapeutique.
  • Un dernier intérêt est de faciliter l’analyse fonctionnelle dans sa dimension synchronique en passant par une situation plus précise.

R = Reformuler :

On peut appeler ça reformulation et reflets. Cela permet de montrer où l’on en est, comment on a éventuellement interprété ce qu’il a dit.

Les types de reformulations :

Répétition simple (« méthode du perroquet »)

Cela consiste à reprendre mot-à-mot ce que vient de dire le patient, le plus fidèlement possible. Cela permet au patient de réentendre ce qu’il vient de dire. J’en ai marreJ’en ai marre (pas Vous en avez marre !). Cela encourage le patient à continuer de raconter ce qu’il est en train de dire. Le patient écoute ce qu’il vient de dire, ça fait écho en lui et donc il est focalisé sur son vécu plutôt que sur le thérapeute ou sur la relation. Si l'on ne reprend pas les mêmes mots cela risque de modifier le sens du départ, le patient risque de se focaliser sur la nouvelle formulation plutôt que son problème tel qu’il l’a formulé. 
Cela permet de recentrer la thérapie sur le rapport collaboratif.

Précisions de termes

On peut aussi faire préciser certain mots au patient, surtout s’il a du mal à verbaliser ce qu’il souhaite dire et ce qu’il ressent. Tout en vérifiant toujours la pertinence de ce qu’on lui propose.
  • Quand je suis en classe avec mes camarades, je suis… Je ne sais pas… J’ai peur de ce qu’ils vont penser de moi
  • Quand je suis en classe avec mes camarades, je suis mal à l’aise, anxieux, redoute leur jugement. C’est cela ?

Formulation d'hypothèses

On peut formuler des hypothèses, cela permet de proposer un recadrage, une nouvelle interprétation et facilite le travail en équipe si elles sont présentées de façon claire et précise ainsi que congruentes avec ce que dit le patient. Il faut bien-sûr vérifier si le patient partage l’hypothèse.
  • Dois-je mentir ou dire la vérité ?
  • Qu’appelez-vous mentir ?, Est-ce que ne pas tout dire est mentir ? (hypothèse)

Différents reflets :

Reflet Simple

Il s'agit d'une reformulation neutre.
  • Ce n’est pas de ma faute si je bois, il y a une épicerie en bas de chez moi.
  • Vous avez un accès facile à l’alcool.

Reflet double

C’est répéter deux points de vue souvent contradictoires que le patient vient de dire (ex : d’un côté vous voulez changer ET de l’autre vous ne voulez pas). Cela sert à renvoyer les ambivalencesLa conscience de la contradiction doit venir du patient, il ne faut par conséquent pas dire mais !
Thérapeute : Donc vous buvez le soir pour soulager vos angoisses, ET quand vous vous réveillez le matin après avoir bu vous êtes angoissé. C’est cela ?

Reflet de l’émotion

On peut dire qu’on voit une émotion sur le visage de l’autre.
  • Je vois que cela vous attriste…
Etre conscient de ses émotions c’est déjà faire un pas vers la régulation.

Reflet amplifié

Exagérer ce que dit le patient, aller le secouer sans aller trop loin pour lui permettre de réagir. Il ne faut pas tomber dans la moquerie.
  • Je ne suis pas dépendant de la cocaïne »
  • Vous pouvez vous arrêter de consommer sans difficulté dès que vous voulez.

C’est utile dès qu’on voit une résistance de la part du patient. Cela permet de voir à quel degré le patient adhère à une idée.

Reflet minimisé

Utile quand le patient éprouve de grands sentiments.
  • Mon mari me gonfle quand il me dit ce que je dois faire avec mes enfants.
  • Vous êtes un peu énervée par votre mari.
  • Ah non, pas énervée, hors de moi !
Cela permet de vérifier qu’on a la bonne interprétation de la force de l’émotion.

R = Résumer :

Résumé = reformulation élargie de ce qui a été fait. Le patient peut émettre un commentaire en retour. Cela permet :
  • D’être sûr qu’on a bien compris ce que le patient veut dire.
  • D’obtenir des commentaires du patient.
  • Que le patient se sente compris.
  • Etablir une liste de problème avec un début et une fin.
  • Vérifier que le patient et le thérapeute sont sur la même longueur d’onde.
  • De poursuivre quand on ne sait pas comment continuer la séance.
Quelques types de résumés :
  • Résumé en début de séance concernant la séance précédente. Nécessite d’avoir pris des notes précises. 
  • Résumé de séance en fin d’entretien, faire le point de ce qui a été traité ce jour-là. 
  • Résumé d’analyse fonctionnelle : faire un état des lieux. 
Cela renforce la collaboration active du patient.

On peut faire un résumé n’importe quand, l’important c’est qu’on ait une quantité suffisante d’informations.
On peut également demander au patient de résumer la séance lui-même : Qu’est-ce que vous concluez sur cette séance ?. Cela permet de voir ce qu’on a réussi et échoué à transmettre au patient.

R = Renforcer

Renforcement : un renforcement efficace augmente la probabilité de survenue d’un comportement souhaitable.

Un bon renforcement est défini par rapport à ce qu’il est souhaitable de développer (arroser ce qu’on souhaite voir pousser). Il cherche à développer la participation active du patient. Un renforcement bien fait améliore la collaboration.

Cibles du renforcement :
  1. Porte sur des faits : le thérapeute applique le renforcement sur une action qu’a fait le patient, le félicite pour ce qu’il a fait ou pas fait. Vous avez réussi à faire…
  2. Porte sur la personne elle-même et ses qualités propres. Vous êtes très courageux
  3. Renforcement empathique : une reconnaissance sans nuance de leur souffrance. Souvent, les patients ne sont pas à l’aise avec leurs émotions, se sentent coupables : permet de dire « c’est normal ».
Au début d’une thérapie on utilise plus des renforcements sur la personne, cela facilite l’alliance thérapeutique. 
Ensuite renforcement plutôt sur les faits, sur ses ressources à lui, cela facilite bon rapport collaboratif. On lui fait réattribuer ses progrès (C’est vous qui avez fait les exercices, vous qui vous êtes mis en danger), cela augmente son sentiment d’auto-efficacité et valoriser ses réussites.
quand le patient est dans une optique positive, quand on remarque des changements, quand le patient commence à avoir des métacognitions, quand une tâche est réussie ou partiellement réussie...

Il est important que le patient puisse avoir des motifs de satisfaction lors de son travail thérapeutique. On a souvent l’habitude de mettre en exergue les problèmes, les choses qui ne vont pas.
Attention : un compliment n’est pas forcément un renforcement !

Sources

Les informations de cette page sont une synthèse inspirée notamment des sources suivantes :
  • Cours de licence de Psychologie (L2) de Mme Patricia Tassi, Université de Strasbourg, année 2014-2015.
  • Cours de licence de Psychologie (L3) de Mme Fanny Reder et Aurélie Fritsch, Université de Strasbourg, année 2015-2016.
  • Ouvrage de référence : "L'alliance thérapeutique", Charly Cungi, Eds Elsevier-Masson
Etudiant responsable de cette page et synthèse : Matthieu FERRY

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