Apprendre les TCC

Découvrir les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles

Le Trouble Panique

Prévalence

5 à 30 % de la population fait une crise de panique au cours de sa vie.
La prévalence du trouble panique est d'environ 3 % avec un sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme.
La plupart du temps le trouble panique débute chez le jeune adulte avant 30 ans.
30% des paniqueurs s'améliorent sans traitement et 40% s'améliorent sous placebo.

Diagnostic

Les nouveautés du DSM-5

  • Depuis le DSM-5, le trouble panique (TP) et l'agoraphobie sont des troubles cotés séparément. Dans le DSM-IV il existait 3 troubles : TP avec agoraphobieTP sans agoraphobie et agoraphobie sans antécédent de TP.
  • Par ailleurs on peut à présent spécifier «avec attaque de panique» en plus d’un trouble quelconque.
« stress post-traumatique avec AP »

Attaque de panique

NB : L'attaque de panique n'est pas un trouble en tant que tel !

Une attaque de panique est une montée brusque de crainte intense ou de malaise intense qui atteint son acmé en quelques minutes, avec la survenue de quatre (ou plus) des symptômes suivants :
N.B. : La montée brusque peut survenir durant un état de calme ou d’anxiété.
  1. Palpitations, battements de cœur sensibles ou accélération du rythme cardiaque.
  2. Transpiration
  3. Tremblements ou secousses musculaires
  4. Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement
  5. Sensation d’étranglement
  6. Douleur ou gêne thoracique
  7. Nausée ou gêne abdominale
  8. Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement
  9. Frissons ou bouffées de chaleur
  10. Paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements)
  11. Déréalisation (sentiments d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi)
  12. Peur de perdre le contrôle de soi ou de « devenir fou »
  13. Peur de mourir
N.B. : Des symptômes en lien avec la culture (p. ex. acouphènes, douleur au cou, céphalées, cris ou pleurs incontrôlables) peuvent être observés. De tels symptômes ne peuvent pas compter pour un des quatre symptômes requis.

Trouble Panique

A . Attaques de panique récurrentes et inattendues.

B. Au moins une des attaques a été suivie par une période d’un mois (ou plus) de l’un ou des deux symptômes suivants :
  1. Crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences (p. ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »).
  2. Changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques (p. ex. comportements en lien avec l’évitement du déclenchement d’une attaque de panique, tels que l’évitement d’exercices ou de situations non familières).
C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (p. ex. hyperthyroïdie, affection cardiopulmonaire)

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex. l’attaque de panique ne survient pas exclusivement en réponse à des situations sociales redoutées comme dans l’anxiété sociale, ou en réponse à des objets ou situations phobogènes spécifiques, comme dans la phobie spécifique, ou en réponse à des obsessions, comme dans un trouble obsessionnel-compulsif, ou en réponse à un rappel d’événements traumatiques, comme dans un trouble stress post-traumatique, ou en réponse à la séparation des figures d’attachement, comme dans l’anxiété de séparation).

Diagnostic différentiel

Distinguer le trouble panique de l'hypocondrie

TP Hypocondrie
Croit avoir un organe malade Croit avoir un organe malade
Sensible à des symptômes qui commencent et finissent assez brutalement Souci permanent d’avoir un organe malade
Accès hyperaigu d'anxiété Anxiété stable

Remarques

La tétanie (contraction musculaire) et la spasmophilie (tendance aux spasmes) sont deux diagnostics souvent formulés après une crise d’angoisse plus ou moins spectaculaire. La plupart des chercheurs pensent actuellement qu’elles sont des manifestations du trouble panique.

Modèles de la pathologie

Réaction physiologique d'alarme

L'attaque de panique est une réaction physiologique d'alarme qui prépare l'organisme à affronter un danger grave et imminent.

Comcrètement, cela se manifeste par :
  • augmentation de la fréquence respiratoire (hyperventilation)
  • l'accélération du rythme cardiaque (tachychardie)
  • augmentation de la pression artérielle, afflux massif du sang dans les muscles
  • augmentation du tonus musculaire
  • mise au repos des fonctions digestives (péristaltisme)
  • vasoconstriction au niveau de la peau, horripilation
  • sudation
  • augmentation de l'activité cérébrale
  • augmentation du métabolisme cellulaire
Cette réaction physiologique (hyper-activation du système nerveux autonome sympathique) serait adaptée en cas d'un danger réel, elle préparerait l'organisme à l'une des réponses pertinentes dans ce cas : fuir ou combattre. Dans le cas du Trouble Panique, cette réaction n'est évidemment pas appropriée puisque le danger n'est pas réel, mais simplement perçu comme tel par la personne.

L'organisme étant hyper-activé, en hyper-éveil, il est donc impossible que la personne s'évanouisse (ce qui est pourtant une des possibilités redoutées par la personne souffrant de trouble panique). En cas d'évanouissement, la cause serait à rechercher du côté d'une autre pathologie : trouble cardiaque, trouble neurologique, trouble biologique.

Chaque crise de panique va donc mobiliser intensément les ressources physiques (et psychologiques) et, si cela dure plusieurs dizaines de minutes, laisser la personne épuisée comme après un effort physique intense.

L'hyperventilation et ses sensations désagréables

A elle seule l'hyperventilation génère beaucoup de sensations physiologiques désagréables et inhabituelles (Emery, 2002).
  • Difficultés respiratoires, sensation de manquer d'air.
  • Sensation de tête vide ou cotonneuse, étourdissements.
  • Mal à la tête.
  • Sensation vertigineuse, vision brouillée.
  • Impression d'irréalité, sentiment de dépersonnalisation.
  • Moiteur des mains, bouffées de chaleur.
  • Picotements aux extrémités, engourdissements.
  • Raideur musculaire, crampes.
  • Douleurs thoraciques.
  • Accélération de la fréquence cardiaque et extrasystoles.
On trouve souvent des personnes victimes d'attaques de panique chez les gastro-entérologues, car ils pensent avoir des problèmes digestifs.

Interprétations catasprophistes et cercle vicieux

Ces sensations vont être interprétées de façon catastrophique
par la personne souffrant de Trouble Panique.

Ces interprétations erronées vont augmenter l'anxiété de la personne, ce qui va renforcer la réaction physiologique d'alarme, créant le cercle vicieux de l'attaque de panique.

Cercle vicieux des attaques de panique
Les cognitions catastrosphistes classiques sont répertoriées dans le Questionnaire des Cognitions Agoraphobiques de Chambless :
  • Je vais mourir
  • Je vais m'évanouir
  • Je dois avoir une tumeur cérébrale
  • Je vais étouffer
  • Je vais faire une crise cardiaque
  • Je vais agir de manière ridicule
  • Je vais devenir aveugle
  • Je vais perdre le contrôle
  • Je vais devenir fou
  • Je vais faire du mal à quelqu'un
  • ...
On voit que ces pensées phobogènes s'articulent autour de 3 pôles : la peur de mourir, la peur de devenir fou, la peur de perdre le contrôle.

Les angoisses se situent souvent autour des idées :
  • de problèmes cardiaques,
  • de risque de chute,
  • de peur de s'évanouir,
  • de s'épuiser à force de faire des crises.

Prise en charge

Analyse fonctionnelle

Les vidéos suivantes illustrent la prise en charge d'un patient présentant un trouble panique. Ces vidéos sont issues de la série "découverte des psychothérapies", proposée par le site www.e-psychiatrie.fr.
Le patient est joué par Christophe Brocheret, comédien professionnel.

Illustration d'une analyse fonctionnelle.

Restructuration cognitive

Illustration d'une restructuration cognitive.

Techniques comportementales

Le contrôle respiratoire

Temps 1 : blocage en inspiration
  • Inspirer par le nez.
  • Bloquer la respiration, ventre gonflé/contracté pendant 5 à 8 secondes (Valsalva).
  • Laisser ensuite les poumons se vider naturellement.
  • Faire ensuite 3 ou 4 respirations sans contrôle particulier.
  • Puis recommencer le blocage en inspiration plusieurs fois (jusqu’à ce que la panique commence à diminuer).
Temps 2 : respirer lentement par le nez
  • Main sur le ventre.
  • Inspirer tranquillement pendant 3 secondes.
  • Expirer tranquillement pendant 3 secondes.
  • Répéter cela 10x.
  • Refaire un blocage inspiratoire après un cycle de 10 respirations lentes.
  • Recommencer plusieurs cycles jusqu’à une sensation de détente + une respiration naturelle et superficielle, sans effort de concentration ni sensation de tension.
Après un crise, il est utile de prolonger le contrôle respiratoire plusieurs minutes après le retour au calme, cela permet de rééquilibrer les gaz dans le sang.

On va apprendre au patient à déceler l’hyper-ventilation débutante, voici les signes comportementaux :
  • Respirer par la bouche ;
  • Eprouver le besoin de souffler ou de débloquer sa respiration ;
  • Être pressé de reprendre de l’air avec sa poitrine en fin d’expiration ;
  • Respirer trop rapidement (>12 fois par min) ;
  • Tendance à respirer en remontant et en reculant les épaules ;
  • Rentrer le ventre à l’inspiration ;
  • Soupirer/ bailler souvent ;
  • Bloquer sa respiration ou inspirer profondément lorsqu’on nous parle de quelque chose qui nous inquiète.
But : Apprendre au patient à bien définir les sensations
qui peuvent précéder une crise.

Plus il interviendra tôt, plus il contrôlera vite sa panique et de manière efficace.

Epreuve d’hyperventilation volontaire :
  • Pour s'entrainer le patient à la fois à se familiariser avec les symptômes physiologiques liés à l'hyperventilation et à mettre en peuvre le contrôle respiratoire, on va lui demander d'hyperventiler (respirer très rapidement bouche grande ouverte) volontairement en séance pendant 2 mins.
  • On lui demande ensuite d'opérer le contrôle respiratoire, puis de respirer calmement encore pendant 5 minutes.
  • On répétera cet exercice dans plusieurs séances et ou lui demandera ensuite de le réaliser chez lui.
Intérêt du contrôle respiratoire :
  • Neutralise rapidement les conséquences physiologiques de la réaction d’alarme
  • Efficace en quelques minutes (alors que les tranquillisants mettent 20 à 30 mins pour agir)
  • Applicable partout, même au cours de la pire crise
  • Auto-contrôle (on ne dépend de personne)
  • Cela brise la spirale de l’angoisse en montrant au patient qu’il peut contrôler sa panique.
MAIS : l'entraînement régulier préalable est nécessaire ! Il faut que cela devienne un réflexe.
Maîtriser la technique du contrôle respiratoire est un préalable pour pouvoir passer à l'étape essentielle du traitement : l’exposition.

Echelles

Pour le trouble

Pour les comorbidités fréquentes

Ressources de référence

Sources consultées

Les informations de cette page sont une synthèse inspirée notamment des sources suivantes :
  • Cours de Mme Angéline Riegel, «Prise en charge TCC du Trouble Panique / Agoraphobie », Université de Strasbourg, Master 1 de TCC, année 2016-2017.
Etudiant responsable de cette page et synthèse : Matthieu FERRY

Ressources téléchargeables

Le schéma de la dynamique des attaques de panique

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Livres pour les thérapeutes sur le trouble panique

Livres pour les patients sur le trouble panique

Echelles et questionnaires

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