En quelques mots...
Le Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est probablement le trouble anxieux le plus grave et le plus perturbant pour la vie de la personne et de son entourage.La personne souffre d’obsessions récurrentes générant une très forte anxiété. Elle cherche à diminuer cette anxiété par le biais de différentes stratégies de neutralisation aussi appelés "comportements sécurisants" qui prennent habituellement la forme de compulsions ou de rituels. La personne reconnaît elle-même le caractère absurde ou disproportionné des ses obsessions et idées intrusives.
Auparavant classée dans la catégorie des troubles anxieux, la version 5 du DSM place désormais cette maladie dans la catégorie à part intitulée « TOC et apparentés ».
Prévalence
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) toucherait environ 2 à 3% de la population adulte (Karno, 1988).En Europe, la prévalence du TOC sur un an est d'environ 0,7 %.
Il y a globalement autant d’hommes que de femmes qui souffrent du TOC.
Le TOC serait ainsi la 4ème pathologie psychiatrique la plus fréquente après les troubles phobiques, les troubles liés aux toxiques (alcool et drogue) et les troubles dépressifs.
Début du trouble
Le début du trouble est précoce : l’âge de début est typiquement entre 8 et 18 ans, en moyenne à l’âge de 12 ans. La maladie débute après 35 ans chez seulement 15 % des patients.Facteurs
Des études ont montré l’influence de facteurs génétiques et/ou environnementaux dans la genèse de la maladie. Les causes de celle-ci ne semblent pas univoques. Le déterminisme pourrait en être polygénique et multifactoriel.Neurologie
La neuro-imagerie fonctionnelle ainsi que des données cliniques pointent l’implication probable d’un dysfonctionnement du circuit orbito-fronto-striato-thalamocortical dans le TOC.Comorbidité
- Plus de 65% des patients souffrant de TOC ont un autre trouble psychiatrique (Robins & al, 1984).
- Un fort pourcentage de comorbidité entre le TOC, les troubles de l’humeur : le trouble dysthymique, et la dépression qui représente une complication dans 50% des cas.
- Les troubles anxieux, les plus fréquemment associés au TOC étant : les phobies spécifiques (22%), la phobie sociale (18%), le trouble panique et l’état de stress post-traumatique.
- Les troubles bipolaires touchent environ 10 à 20 % des personnes souffrant de TOC. Les obsessions et compulsions sont souvent mises au second plan lors d'épisode (hypo-)maniaques et sont généralement plus présentes dans les phases dépressives.
- La comorbidité réciproque entre les tics et les TOC varie selon les études entre 20 et 60 %.
- Le trouble de personnalité le plus fréquemment associé au TOC est celui de la personnalité évitante, dans environ 30% des cas. La personnalité obsessionnelle compulsive n'est que très peu associée au TOC.
La recherche d’une comorbidité éventuelle
associée au TOC doit donc être systématique.
associée au TOC doit donc être systématique.
Diagnostic
Définition selon la CIM-10 : F42
Trouble caractérisé essentiellement par des idées obsédantes ou des comportements compulsifs récurrents.
Les pensées obsédantes sont des idées, des représentations, ou des impulsions, faisant intrusion dans la conscience du sujet de façon répétitive et stéréotypée.
En règle générale, elles gênent considérablement le sujet, lequel essaie souvent de leur résister, mais en vain. Le sujet reconnaît toutefois qu'il s'agit de ses propres pensées, même si celles-ci sont étrangères à sa volonté et souvent répugnantes. Les comportements et les rituels compulsifs sont des activités stéréotypées répétitives.
Le sujet ne tire aucun plaisir direct de la réalisation de ces actes, lesquels, par ailleurs, n'aboutissent pas à la réalisation de tâches utiles en elles-mêmes.
Le comportement compulsif a pour but d'empêcher un événement, dont la survenue est objectivement peu probable, impliquant souvent un malheur pour le sujet ou dont le sujet serait responsable. Le sujet reconnaît habituellement l'absurdité et l'inutilité de son comportement et fait des efforts répétés pour supprimer celui-ci.
Le trouble s'accompagne presque toujours d'une anxiété. Cette anxiété s'aggrave quand le sujet essaie de résister à son activité compulsive.
F42.0 : Avec idées ou ruminations obsédantes au premier plan
Il peut s'agir d'idées, de représentations ou d'impulsions qui sont habituellement à l'origine d'un sentiment de détresse. Parfois, il s'agit d'hésitations interminables entre des alternatives qui s'accompagnent souvent d'une impossibilité à prendre des décisions banales mais nécessaires dans la vie courante. Il existe une relation particulièrement étroite entre ruminations obsédantes et dépression et on ne fera un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif que si les ruminations surviennent ou persistent en l'absence d'un épisode dépressif.
F42.1 : Avec comportements compulsifs [rituels obsessionnels] au premier plan
La plupart des comportements compulsifs concernent la propreté (en particulier le lavage des mains), des vérifications répétées pour éviter la survenue d'une situation qui pourrait devenir dangereuse, ou un souci excessif de l'ordre et du rangement. Le comportement du sujet est sous-tendu par une crainte consistant habituellement dans l'appréhension d'un danger, encouru ou provoqué par le sujet et l'activité rituelle constitue un moyen inefficace ou symbolique pour écarter ce danger.
F42.2 : Forme mixte, avec idées obsédantes et comportements compulsifs
F42.8 : Autres troubles obsessionnels-compulsifs
F42.9 : Trouble obsessionnel-compulsif, sans précision
Consulter la fiche des TOCs sur le site de la CIM-10.
Typologie
On a donc la typologie suivante, importante à prendre en compte pour la prise en charge des patients :- sous-type de « TOC à dominance compulsive » avec compulsions de vérification, rangement, amassage, comptage, lenteur et obsessions de symétrie ;
- sous-type de « TOC à dominance obsessionnelle » incluant les soucis obsédants de commettre une erreur, d’être scandaleux, les obsessions agressives (obsession de provoquer un malheur) ainsi que les pensées ou pulsions sexuelles, sacrées ou religieuses ;
- sous-type de « TOC mixte » caractérisé par les obsessions de contamination couplées aux compulsions de lavage.
Vignette(s) clinique(s) / Exemple(s)
Exemples d'obsessions et de compulsions
Les obsessions concernent souvent des thèmes comme :- La peur de la contamination (55%), par exemple : être contaminé en serrant les mains, en touchant les poignées de porte...
- Les pensées agressives ou horribles (50%), par exemple : blesser son enfant, crier des injures ou obscénité en public...
- Le besoin de symétrie et d'exactitude (36%) : subir une souffrance intense quand les objets sont en désordre ou non alignés...
- Les peurs somatiques (34%)
- Les représentations sexuelles (32%) (une imagerie pornographique récurrente...)
- Les doutes répétés : par exemple se demander si on a bien fermé les portes et fenêtres, si on a fait une certaine action comme avoir blessé quelqu’un...
- La vérification (80%)
- Les rituels de lavage (46%)
- Les rituels de comptage (46%)
Modèles de la pathologie
Section en cours de rédaction...Les compulsions
La version française du questionnaire Y-BOCS définit les compulsions de la façon suivante :
Les COMPULSIONS, sont des comportements ou des actes que vous vous sentez obligé d'accomplir, même si vous les reconnaissez comme dénués de sens ou excessifs. Parfois, vous essayez de résister et de ne pas les faire, mais ceci s'avère souvent difficile. Vous pouvez ressentir une anxiété qui ne diminuera pas, tant que l'acte n'est pas accompli.
(Jean Cottraux)
(Jean Cottraux)
Les pensées obsessionnelles
La version française du questionnaire Y-BOCS définit les obsessions de la façon suivante :Les OBSESSIONS sont des idées pénibles, des pensées, des images ou des désirs impulsifs qui vous viennent à l'esprit d'une manière répétitive. Elles peuvent vous sembler apparaître contre votre volonté. Vous pouvez aussi les trouver répugnantes, reconnaître qu'elles sont dénuées de sens, ou estimer qu'elles ne correspondent pas du tout à votre personnalité. Elles sont souvent source d'angoisse.
(Jean Cottraux)
(Jean Cottraux)
Salkovskis distingue 3 types de pensées obsessionnelles :
- Des pensées intrusives (par exemple : écraser quelqu'un, faire du mal, souiller) auxquelles la personne n'arrive pas à s'habituer et contre lesquelles il a du mal à lutter alors qu'une personne ne souffrant pas de TOC le peut.
- Des pensées automatiques : qui évaluent de façon négative et catastrophique et dramatique les pensées intrusives et de leur contenu.
- Des pensées neutralisantes qui sont des rituels mentaux censés être destinés à annuler les pensées intrusives et éviter leurs conséquences imaginaires. Les pensées neutralisantes sont des équivalents cognitifs (actes mentaux) des rituels moteurs, donc des sortes de compulsions.
La fusion pensée-action
De nombreux patients souffrant de TOC ont l'impression, comme pour les personnes souffrant de phobie d'impulsion, que leurs pensées intrusives et inquiétantes signifient qu'ils risquent ou veulent passer à l'action.Je pense en regardant le couteau de cuisine que je vais poignarder quelqu'un.
J'ai regardé les fesses d'un autre hommes, cela veut sans doute dire que j'ai de l'attirance pour lui.
Je me suis imaginé sauter par la fenêtre, cela veut dire que je pourrais me suicider.
Les études montrent que dans la population générale les pensées intrusives sont tout aussi fréquentes mais en revanche les personnes n'y prêtent pas spécialement attention et n'imaginent pas que cela correspond à un désir de passer à l'action.
L'évitement
L'évitement consiste à ne pas se mettre dans ou fuir les situations que le trouble estime "dangereuses".Supprimer tous les ciseaux pointus de peur de s'en servir pour agresser quelqu'un.
Supprimer tous les tissus rouges qui pourraient "contaminer" la maison.
Supprimer tous les tissus rouges qui pourraient "contaminer" la maison.
L'évitement est le principal facteur de maintien du trouble, bien avant les compulsions. La priorité dans le traitement sera donc en général de réduire les évitements avant même d'éviter des compulsions. Il peut être acceptable d'augmenter temporairement les compulsions si cela permet de réduire les évitements.
Les comportements sécurisants
Se sont des rituels censés éviter le danger que la personne redoute (contamination, malheur, responsabilité d'un drame...).Porter un "gri-gri" pour éviter le malheur.
Utiliser une pensée pour "conjurer" le malheur.
Porter des gants pour éviter une "contamination".
Utiliser une pensée pour "conjurer" le malheur.
Porter des gants pour éviter une "contamination".
Ce sont en réalité des évitements subtils : on ne se confronte pas totalement à la situation axiogène, ce qui évite l'habituation. Les fait que l'évènement redouté n'arrive pas est ensuite attribué par le patient à son rituel, ainsi ses anticipations anxieuses infondées ne sont jamais démenties.
Biais d'association
Les connaissances sont stockées dans le cerveau sous la forme de de réseaux dont les liens sont par exemple fonction d'une proximité sémantique, phonétique ou d'évènements ayant associés plusieurs éléments saillants d'une situation (conditionnement classique). Les personnes souffrant de TOC produisent souvent des associations très biaisées entre un élément normalement "neutre" (par exemple, le rouge) avec des préoccupations obsessionnelles (dans notre exemple : le SIDA). Des techniques comme l'association splitting visent à affaiblir la force de ces association en amenant la personne à apprendre et renforcer des associations neutres ou plaisantes (par exemple ici : rouge -> cerise -> glace à la cerise -> été -> vacances).Prise en charge
Taux de réussite
Dans la prise en charge thérapeutique du TOC, les antidépresseurs sérotoninergiques, les thérapies comportementales et cognitives ainsi que l’association des deux traitements (médicamenteux et psychothérapeutique) ont prouvé leur efficacité et permettentd’améliorer nettement les deux tiers des patients et d’en guérir environ 20 %.
Etant donné le caractère envahissant et handicapant et de la fréquente résistance au traitement, une bonne coopération entre les différents professionnels de santé en relation avec le personne (médecin traitant, psychologue ou psychiatre) est importante.
Objectifs
Les objectifs du traitement sont multiples :- Diminuer les symptômes.
- Diminuer la perte de temps.
- Améliorer la qualité de vie.
- Limiter les effets indésirables des traitements.
Thérapie
- La thérapie comportementale s’appuie sur différentes techniques d’exposition avec prévention de la réponse (EPR).
- La thérapie cognitive peut apporter un bénéfice additionnel pour cibler les distorsions cognitives et améliorer la compliance à l’EPR.
Organisation des sessions
- Les recommandations existantes préconisent de démarrer le traitement par des sessions de TCC individuelles hebdomadaires et la pratique d’exercices entre les rendez-vous, à domicile ou avec l’aide du thérapeute, en dehors de son cabinet.
- Les thérapies familiales ou de groupe seraient envisagées en seconde intention.
- Une moyenne de 20-25 séances de 45 minutes est recommandée.
- Dans les cas très sévères, une séance quotidienne sur 3 semaines est préférable (50 heures sur 3 semaines).
- Pour les patients ayant un fort retentissement social de leur TOC avec incapacité de sortir de chez eux, le traitement à domicile doit être essayé.
Analyse fonctionnelle d'un TOC
La vidéo suivante illustre un exemple d'entretien avec un patient présentant un TOC afin de faire une analyse une analyse fonctionnelle.Cette vidéo est issue de la série "découverte des psychothérapies", proposée par le site www.e-psychiatrie.fr.
Le patient est joué par Christophe Brocheret, comédien professionnel.
Traitement pharmacologique
Le traitement médicamenteux de première intention préconise la prescription des inhibiteurs de recapture de la sérotonine sélectifs (IRSS) tels que fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, et, dans un deuxième temps, le recours à la clomipramine uniquement après 2 à 3 essais d’IRSS sans succès. Cependant, le praticien, dans son choix de molécule de première intention, devra prendre en compte la possibilité d’efficacité supérieure pour la clomipramine dans certaines situations, la probabilité d’effets secondaires moindres pour les IRSS, et l’existence éventuelle de comorbidité associée.En présence d’une réponse insuffisante au traitement initié ou d’une comorbidité associée, une stratégie d’augmentation progressive avec associations médicamenteuses doit être envisagée avant de changer de molécule IRS. En cas de résistance (moins de 25 % de réduction des scores sur l’échelle Y-BOCS) ou d’intolérance aux IRS, une autre monothérapie peut être envisagée : inhibiteurs de la monoamine oxydase (les IMAO non sélectifs ne sont plus à ce jour disponibles en France) ou venlafaxine.
Chez les patients déprimés, la mise en route du traitement doit être étroitement surveillée dû au risque de comportement suicidaire et d’autoagressivité. Chez les patients présentant un trouble bipolaire associé, la prescription d’antidépresseurs doit être particulièrement surveillée.
Durée du traitement
En cas d’efficacité, le traitement doit être maintenu 1 an après la disparition des symptômes à la posologie qui a permis la rémission des troubles. La dose doit être diminuée progressivement : de l’ordre de 15 à 20 % tous les 6 mois. La durée totale du traitement peut atteindre plusieurs années. En cas de réapparition du trouble, le retour à la posologie initiale est nécessaire.Combinaison TCC & traitement médicamenteux
- L’association des TCC avec un traitement pharmacologique dépend du degré de sévérité du TOC, des capacités d’adhésion du patient et de ses ressources.
- Dans les formes sévères chez l’adulte, le traitement initial le plus adapté s’appuie sur la combinaison IRS et TCC.
- Malgré un traitement bien conduit certains patients demeurent réfractaires (des critères de durée, de gravité, d’échec de traitement intensif conduit de façon détaillée et stricte ont été définis pour classer le patient dans la catégorie de TOC résistant).
Indications de l’hospitalisation
L’hospitalisation peut être nécessaire en cas de :- risque vital ;
- autonégligence sévère ;
- détresse extrême ;
- absence de réponse aux traitements médicamenteux associés à la psychothérapie sur de longues périodes ;
- comorbidités telles que dépression, anorexie mentale, schizophrénie, trouble bipolaire ;
- compulsions telles que les activités de la vie quotidienne sont impossibles à mener.
Traitements chirugicaux
L'emploi de la stimulation cérébrale profonde (voir une conférence TED à ce sujet), technique de neurochirurgie fonctionnelle est à l'étude depuis quelques années. Elle a pour avantage théorique la réversibilité de l’effet, la possibilité d’ajuster les différents paramètres de stimulation (fréquence, voltage, durée d’impulsion) pour obtenir un résultat de qualité sans effets indésirables. Les résultats peuvent être considérés comme positifs mais partiels. Le problème est qu'il existe différentes cibles potentielles pour la stimulation en cas de TOC : noyau accumbens, complexe centro-médian parafasciculaire, noyau sous-thalamique. Le choix de la cible optimale est encore à déterminer.Réponse au traitement
- Les non-répondeurs ont une maladie plus sévère, une pauvreté d’insight, plus de comorbidité bipolaire et des troubles du comportement alimentaire. La pauvreté d’insight est un facteur aggravant pour le pronostic du traitement.
- Les répondeurs ont une incidence plus élevée d’attaque soudaine de la maladie et un cours épisodique de la maladie.
- Il n’existe pas de différence significative entre les répondeurs et les non-répondeurs en fonction de l’âge, du sexe, de l’âge de départ de la maladie, de sa durée, et des sous-types de symptômes prédominants.
Quiz
Echelles
Rasmussen et Eisen recommandent avant toute évaluation plus approfondie de poser les 4 questions suivantes, qui ont une sensibilité d’environ 85 % pour les malades atteints de TOC :Avez-vous à vous laver les mains à de nombreuses reprises ?
Vérifiez-vous certaines choses de façon répétée ?
Avez-vous des pensées qui vous viennent à l’esprit, provoquent une détresse et auxquelles vous ne pouvez cesser de penser ?
Avez-vous besoin de compléter des actions à plusieurs reprises jusqu’à ce qu’elles soient réalisées d’une certaine façon avant que vous ne passiez à autre chose ?
Il existe de nombreux questionnaires et échelles, souvent complémentaires, qui permettent d’évaluer les TOC. On distinguera les échelles d’auto et d’hétéro-évaluation.
Intérêt de l'auto-évaluation
En pratique clinique, l’auto-évaluation a les avantages suivants :- elle augmente la conscience du trouble en demandant au patient de s’auto-observer et d’apprécier lui-même son état ;
- elle se réfère aux mêmes questions posées à intervalles réguliers et mesure objectivement l’évolution du trouble, indépendamment des biais de mémoire du thérapeute et du patient ;
- elle permet au sujet de ne pas confondre les difficultés apparues dans sa vie avec le niveau des symptômes eux-mêmes ; parfois, le sujet peut avoir le sentiment de se sentir mal, alors que le TOC lui-même est amélioré.
Les échelles
- Echelle d’obsession-compulsion de Yale-Brown (Y-BOCS), déclinée en questionnaire d'auto-évaluation : l’auto-Yale-Brown.
- Liste des activités compulsives (compulsive activity checklist)
- L’inventaire de Padoue (the Padua Inventory)
- Liste des pensées obsédantes
- Échelle d’évaluation de quatre rituels cibles (four target rituals)
- Échelle d’évaluation des obsessions
- Échelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF) - Axe V du DSM-IV-TR
Vocabulaire en lien avec cette pathologie
- comportements sécurisants
- compulsions
- égo-dystone
- exposition avec prévention de la réponse (EPR)
- obsessions
- rituels
- stratégies de neutralisation
- stimulation cérébrale profonde
Associations
Association française des personnes souffrant de troubles obsessionnels et compulsifs (AFTOC).Ressources de référence
- Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle, rapport réalisé en mai 2005 par la Haute Autorité de Santé.
- Affections psychiatriques de longue durée Troubles anxieux graves, rapport réalisé en juin 2007 par la Haute Autorité de Santé.
