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Découvrir les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles

Le Trouble Anxieux Généralisé (TAG)

En quelques mots...

Le TAG est caractérisé par la présence d’inquiétudes
et d’anxiété excessives et chroniques.

Le souci est le symptôme central du TAG :
Souci : "État de l'esprit qui est absorbé par un objet et que cette préoccupation inquiète ou trouble jusqu'à la souffrance morale." (Le Petit Robert).

Le souci et les comportements associés procurent une illusion de contrôle sur l'environnement et ses dangers supposés. On trouve en général chez elles de nombreuses croyances et pensées positives concernant le souci :
Si je ne m'étais pas inquiétée, il aurait pu lui arriver un malheur.

L'intolérance à l'incertitude est un élément clé chez les personnes souffrant de TAG.
Intolérance à l’incertitude : tendance excessive de l’individu à considérer comme inacceptable la possibilité, si minime soit elle, qu’un évènement négatif incertain survienne.

Temps moyen quotidien passé à se faire du souci (auto-observation sur deux semaines) :
  • Patients non-TAG : 55 minutes par jour.
  • Patients TAG : 310 minutes par jour.

Types de soucis

  • Soucis de type 1 : concerne un problème réel, actuel ou déjà vécu, et l'anticipation de ses conséquences négatives.
  • Soucis de type 2 : Il n'existe pas de problème réel. Il s'agit de conséquences négatives envisagées, qui ont une probabilité très faible de se produire, telles que la fin du monde, l'avenir des enfants pour les parents (sans élément rationel le justifiant).

Prévalence

La prévalence vie entière serait de 6% dans la population générale.
Prévalence dans la population générale sur 12 mois :
  • 1,5 % population générale
  • 2 % femmes
  • 1 % hommes

Evolution

​Le TAG se déclare en général au début de l'adolescence ou de l'âge adulte, il s'installe en général lentement et progressivement.
Souvent on repère une tendance à se faire du souci déjà présente dans l'enfance.
Le TAG s'avère encore plus stable que les autres troubles anxieux, il y aurait 25% de rémissions spontanées.

Etat de la prise en charge

A ce jour on estime que seulement la moitié des patients consulteront pour un traitement (habituellement plus de 10 ans après l’apparition des symptômes).
Sur ceux qui recherchent un traitement, plus de 50 % ne font l’objet d’aucun diagnostic car leur condition est masquée par des symptômes somatiques et/ou la comorbidité. De plus le trouble est égo-syntonique, c'est-à-dire que les pensées du patient (inquiétudes et ruminations pathologiques) sont conformes à ses valeurs (par exemple, je m’inquiète pour mon fils parce que je l’aime), ce qui engendre peu de demande directe.

Comorbidité

56 % des patients ayant un TAG ont au moins un autre trouble anxieux.
59% des patients TAG développent un état dépressif majeur dans l'année.
Pathologie associée % comorbidité sur 12 mois
Dépression majeure 59 %
Dysthymie 36 %
Phobie spécifique 29 %
Trouble anxiété sociale 29 %
Trouble panique 21,5 %
Agoraphobie 11 %
TOC 10 %
Trouble somatoforme 48 %
Dépendance à la nicotine 14 %
Abus/dépendance alcool 6,4 %

Conséquences

A long terme le TAG est associé à la dépression, au cancer, au diabète et au risque de développer un trouble cardio-vasculaire.
De point de vue social : augmentation du nombre de consultations médicales et des frais associés, augmentation des absences au travail ou à l'école.

Diagnostic

Définition selon le DSM-5

A. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités (telles que le travail ou les performances scolaires).

B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.

C. L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont au moins certains symptômes ont été présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois) :
N.B. :  Un seul item est requis chez l’enfant.
  1. Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout.
  2. Fatigabilité.
  3. Difficultés de concentration ou trous de mémoire.
  4. Irritabilité.
  5. Tension musculaire.
  6. Perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant).
D. L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une détresse ou une altération cliniquement significatives du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

E. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex.  substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (p. ex. hyperthyroïdie).

F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex.  anxiété ou souci d’avoir une autre attaque de panique dans le trouble panique, évaluation négative dans l’anxiété sociale, contamination ou autres obsessions dans le trouble obsessionnel-compulsif, séparation des figures d’attachement dans l’anxiété de séparation, souvenirs d’événements traumatiques dans le trouble stress post-traumatique, prise de poids dans l’anorexie mentale, plaintes somatiques dans le trouble à symptomatologie somatique, défauts d’apparence perçus dans l’obsession d’une dysmorphie corporelle, avoir une maladie grave dans la crainte excessive d’avoir une maladie, ou teneur de croyances délirantes dans la schizophrénie ou le trouble délirant).

Souci normal / souci pathologique

Souci normal Souci pathologique
Le souci est occasionnel L'anxiété est constante
L'entourage comprend le souci L'entourage trouve le souci excessif
Manisfestation somatiques discrètes Manifestations somatiques importantes
Le souci est contrôlable Le souci est incontrôlable
Le souci est mobilisant et aide à la recherche et mise en oeuvre de solutions Le souci est paralysant

Symptomatologie

Symptôme %
Fatigue 78 %
Manque de concentration 74 %
Irritabilité 74 %
Insomnie 73 %
Myalgies 59 %
Palpitations 58 %
Tremblements 50 %
Mains moites 49 %
Vertiges 43 %
Frissons 41 %

Diagnostic différentiel

TAG ou phobie sociale ?

Si les inquiétudes concernent exclusivement les situations sociales, le diagnostic sera celui de Trouble Anxiété Sociale.
Un TAG touche plusieurs domaines de vie. S'il y a de nombreux évitements de situations sociales, le TAS peut être un diagnostic additionnel.

TAG ou TOC ?

S'il y a des compulsions présentes et marquées, il s'agit d'un TOC, toutefois 15 à 20 % des patients atteints de TOC ne rapportent pas de compulsion manifeste.
Les obsessions, tout comme les inquiétudes, sont des formes d'intrusion cognitive.
Inquiétude Obsession
Un scénario changeant Image relativement fixe
Ego-syntone Ego-dystone
Croyance : la pensée évite l'événement redouté Croyance : la pensée provoquera l'événement
La durée est élevée Courte durée (quelques minutes)
Déclencheurs multiples et variables Déclencheurs identifiables
Anxiété modérée Anxiété forte
La pensée n'empêche pas de fonctionner La pensée empêche toute autre activité

TAG ou hypocondrie ?

Inquiétude Hypochondrie
Plusieurs thèmes, incluant la santé Thème limité à la santé
Inquiétude de développer une maladie sérieuse Conviction d'avoir déjà une maladie grave
Les consultations médicales permettent de rassurer Les consultations ne sont pas rassurantes

Modèles de la pathologie

Influence des facteurs environnementaux

  • Le fait de vivre un ou plusieurs événements négatifs jugés importants et inattendus augmente considérablement la probabilité de manifester un TAG.
  • La majorité des patients souffrant de TAG ont vécu des événements de vie traumatisants.
  • L'accumulation des responsabilités, la naissance des enfants, les difficultés au travail, les problèmes de santé sont les plus fortement associés à l'apparition du trouble.
  • Les patients TAG rapportent plus de problèmes familiaux au cours de l'enfance.
  • Les patients TAG rapportent plus fréquemment avoir subi un renversement des rôles parent/enfant au cours de l'enfance.
  • Les tensions au sein du couple constituent de forts prédicteurs de rechute thérapeutique, et donc, de maintien du TAG.
Il existe différents modèles sur la cause et le fonctionnement du TAG, chacun va nous donner des pistes sur les stratégies thérapeutiques à employer en fonction de l'analyse fontionnelle que l'on fera avec le patient.
Le principal point commun de ces différents modèles est :
l'évitement des expériences internes liées à la peur.

Le modèle classique (Tallis, Eysenck, Barlow) :

Biais attentionnel : la littérature démontre clairement que les patients qui souffrent d’un TAG ont tendance à effectuer un traitement préférentiel de l’information à caractère menaçante.
Certains auteurs proposent que le biais attentionnel n’est pas simplement une conséquence du trouble, mais qu’il jouerait un rôle important dans son apparition et son maintien.
Il y aurait également une perception exagérée des menaces et de leurs conséquences basée sur un schéma d'anxiété/vulnérabilité.

Le modèle de l'évitement par le souci

Inquiétude ou soucis : « un ensemble de pensées, d'images et de doutes qui s'enchaînent, qui portent sur des événements négatifs futurs et qui s'accompagnent d'anxiété ».

Les ruminations et les inquiétudes ont le même processus, mais les soucis sont tournés vers le futurs et les ruminations vers le passé.

Le modèle de l'évitement par le souci postule que, face à la peur, le sujet met en place une réponse cognitive « le souci » qui inhibe les conséquences aversives liées à la peur. Les soucis engendrent une activité mentale verbale qui va inhiber les images, les symptômes somatiques et l'activation émotionnelle des individus. Des recherches ont mis en évidence que le fait de se faire du souci diminuait l'état d'activation physiologique au repos et après une exposition à des stimuli anxiogènes.
Ainsi, en limitant la confrontation aux sensations somatiques et à l'expérience émotionnelle associées à la peur, le souci empêcherait que les processus d'habituation et d'extinction se mettent en place.
Le souci s'inscrit donc dans un processus de renforcement négatif ce qui explique pourquoi il va se maintenir. Le souci est également renforcé par les croyances positives que l'individu a à son sujet.

Le modèle basé sur l'acceptation (Acceptance-Based Model of Generalized Anxiety Disorder - ABM)

Les concepteurs de l'ABM suggèrent que les personnes avec TAG ont des réactions négatives à leurs propres expériences internes et sont motivées à essayer de les éviter, ce qu'ils font à la fois d'un point de vue comportemental et cognitif (avec un engagement répété dans le processus d'inquiétude).

Les différents processus du cercle vicieux :
  1. Réagir négativement aux expériences internes (pensées, émotions, sensations) : cela implique des pensées négatives (jugement des réponses émotionnelles comme extrêmes ou non désirables) ou des méta-émotions (la peur de la peur) qui peut arriver quand une personne a une expérience interne. Ces individus éprouvent des difficultés à monitorer, accepter et interpréter les émotions.
  2. La fusion avec les expériences internes : c'est une croyance que ces réactions négatives transitoires aux expériences internes sont permanentes et définissent une caractéristique stable de la personne.
  3. L'évitement d'expériences : l'évitement actif et/ou l'évitement automatique des expériences internes perçues comme négatives ou menaçantes. Les exemples incluent l'inquiétude au sujet du futur ou de sujets mineurs pour éviter des préoccupations plus importantes.
  4. La restriction comportementale : c'est l'implication réduite dans des activités qui ont du sens pour l'individu (ex : passer du temps avec sa famille). Cette restriction se développe quand la personne évite déjà beaucoup ses expériences internes. Ils généralisent souvent cet évitement à d'autres activités qui ont du sens dans leur vie comme passer du temps avec leur famille. Une conséquence de la restriction peut être la réduction de l'attention au moment présent, ce qui limite leur conscience lors des moments importants et plaisants. En conséquence, cela augmente la détresse, ce qui déclenche plus d'expériences internes négatives, alimentant le cercle vicieux.
Bien que ce cercle vicieux puisse commencer par une menace externe perçue, il peut également débuter par une expérience interne seule. Une fois le processus amorcé, les expériences internes jouent un rôle plus important dans son maintien.

Le modèle de l'intolérance à l'incertitude (Intolerance of Uncertainty Model - IUM)

L'idée clé de ce modèle est que l'intolérance à l'incertitude est l'aspect le plus spécifique du TAG. Les études montre que plus on est tolérant, moins on se fait du souci.

Synthèse et comparaison des différents modèles

Champ Modèle Synthèse
Intégratif Modèle de l'évitement par le souci Le souci est une stratégie qui permet d'éviter des stimuli davantage « chargés » émotionnellement.
Cognitif Modèle de l'intolérance à l'incertitude Le souci permet d'éviter de composer avec l'incertitude.
Cognitif Modèle métacognitif Les individus luttent contre le souci du souci.
Emotionnel et comportemental Modèle du dérèglement émotionnel Le souci est une des stratégies inadaptées que la personne met en place pour gérer et éviter les émotions difficiles.
Emotionnel et comportemental Modèle de l'acceptation Le souci est une des manières d'éviter le vécu expérientiel des sensations internes.

Prise en charge

Section en cours d'élaboration...

Quelle que soit le modèle privilégié pour la prise en charge thérapeutique à l'issue de l'analyse fonctionnelle, on va retrouver les éléments suivants :
  • Psychoéducation au sujet du trouble
  • Pratique de l'auto-enregistrement
  • Entraînement du patient à faire face à ses expériences émotionnelles internes
Selon l'analyse fonctionnelle :
  • Si le patient semble particulièrement en difficulté par rapport à l'incertitude, on va ajouter un travail cognitif pour lui permettre de modifier ses habitudes comportementales (casser les routines, développer la spontanéité).
  • Si le patient semble particulièrement en difficulté par rapport à la régulation des émotions, on va développer avec lui des stratégies émotionnelles et comportementales.
Techniques employées :
  • Restructuration cognitive (remise en question des pensées automatiques négatives et des scénarios catastrophes).
  • Résolution de problèmes.
  • Exposition en imagination aux scénarios redoutés.
  • Exercices de tolérance à l'incertitude.
  • Techniques de relaxation.
  • Aide à la mise en place d'une hygiène de vie réduisant le stress et augmentant le bien-être.

Echelles

Hétéro-questionnaires

  • Echelle d'anxiété de Hamilton
  • Echelle de gravité de l'anxiété de Covi
  • Diagramme FARD (Ferreri-Anxiety Rating Diagram)

Auto-questionnaires

Auto-questionnaires libres d'utilisation

Mis à disposition par le laboratoire des troubles d'anxiété de l'Université de l'Outaouais et des Laurentides.

Vocabulaire en lien avec cette pathologie

  • Égo-syntonique
  • Évitement expérientiel
  • Inquiètude
  • Intolérance à l’incertitude
  • Intrusion cognitive
  • Restrictions comportementales
  • Rumination
  • Souci (anxieux)

Associations

Association française des troubles anxieux et de la dépression
40, rue de Cheverus
33000 Bordeaux

Sources consultées

Les informations de cette page sont une synthèse inspirée notamment des sources suivantes :
  • Présentation du Dr Christophe André.
  • Cours de Mme Juliette Bortmann, UE «Prise en Charge du TAG», Université de Strasbourg, Master 1 de TCC, année 2016-2017.
  • Support de cours de Mme Aurélie Fritsch, UE «Prise en Charge du TAG», Université de Strasbourg, Master 1 de TCC, année 2016-2017.

Echelles et questionnaires pour l'anxiété généralisée

Livres pour les thérapeutes sur l'anxiété généralisée

Livres pour les patients sur l'anxiété généralisée

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