Apprendre les TCC

Découvrir les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles

Alliance thérapeutique

La question de l'alliance thérapeutique en TCC a notamment été développée par Charly Cungi.

Un rapport collaboratif

L'une des caractéristiques des Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles est de promouvoir un rapport collaboratif avec la personne.  Un rapport collaboratif, c’est la relation entre un / des psychothérapeutes et un / des patients tel que les patients et thérapeutes travaillent ensemble de manière active pour résoudre les problèmes posés dans la psychothérapie.

Une bonne alliance thérapeutique fait qu’on doit éviter d'avoir les éléments relationnels (chacun évalue l’autre pour savoir à qui il a affaire et comment se comporter) au premier plan. L'idée est d'avoir un rapport collaboratif : le patient et le thérapeute travaillent ensemble sur un même problème.
 
Ce climat de partenariat va être le principal pilier de l’efficacité.
C’est ce que le patient va nous prêter d’humanité, de professionnalisme
qui va faire qu’il va nous prêter confiance et s’investir dans la thérapie.
 

Qualités requises chez le thérapeute

Empathie

  • Le thérapeute doit être empathique, authentique, chaleureux, professionnel.
  • Etre à l’aise avec la personne et la situation clinique ;
  • A l’aise avec ses émotions (savoir les repérer), ses pensées, son malaise, cela demande un bon niveau réflexif ;
  • Il doit verbaliser lorsqu’il ressent des émotions difficiles. Quand il y a malaise, il y a un retentissement et de toute façon le patient le ressent. Il faut pouvoir dire ce qui nous met mal à l’aise. Lorsqu’on arrive à le faire cela permet de rendre la relation authentique. On peut faire le lien avec la CNV (Communication Non Violente de Marshall Rosenberg).
  • Il faut pouvoir trouver le patient un minimum sympathique, sinon il va être difficile de travailler avec lui.
  • Avoir les compétences professionnelles et le statut de psychologue permet également à la personne de croire à la possibilité d’aller mieux (projections positives), de s’investir dans la thérapie, d'être actif, donc d’avoir une alliance thérapeutique productive.
Faut de pouvoir réunir toutes ces conditions avec la personne, l'on doit se contenter d'objectifs bas : une psychoéducation minimale, pas forcément un travail émotionnel profond et confier le travail à un confrère.

Observation : méthode du « petit vélo » de Charly Cungi

Le thérapeute doit faire une observation de ce qu’il se passe sur 3 plan distincts :

Chez lui (auto-observation) :

Le thérapeute observe ses émotions et sentiments, ainsi que ses pensées automatiques, ses hypothèses c’est-à-dire observer son propre fonctionnement sans interprétation. Cela va donner des infos précieuses sur la relation qui s’installe avec le patient. Cela nécessite un entrainement pour mener à bien ce type d'auto-observation (notamment le développement de la méta-cognition). Il faut également arriver à faire le tri entre ce qui vient de lui et ce qui vient de l’entretien pour moduler sa propre réaction.

Pour s'aider il peut :
  • Détecter les sensations physiques qu’il peut avoir : sensations musculaires, transpiration, crispé, tendu… elles indiquent les émotions ;
  • Détecter ses sentiments (différent des émotions) : c’est la représentation (élaboration) d’un état intérieur. Un sentiment est ressenti. Un sentiment ne peut pas exister sans émotion. Par exemple : sentiment = culpabilité, émotions = anxiété.
Il peut en déduire quelles sont les conséquences possibles sur son comportement et sur la relation. Il faut savoir comprendre quels en sont les avantages, les inconvénients, les risques de ce qu'il ressent. 

L'observation de ses pensées automatiques, c'est-à-dire pensée instantanée qui vient à l’esprit sans que l’on ait à réfléchir, complètent l’observation des émotions, elles coexistent avec les hypothèses concernant le problème du patient.
 
Attention : Un rapport collaboratif dans lequel il n’y a plus vraiment d’empathie, car le thérapeute est centré sur ses sensations, n’est plus vraiment professionnel.

Chez le patient :

Le thérapeute observe :
  • La réactance c’est-à-dire l’opposition directe du patient au thérapeute ou à la psychothérapie, clairement affichée, verbalisée ;
Non ce n’est pas ce que j’ai voulu dire, Je ne crois pas, Mais tout le monde boit de temps en temps, donc je ne fais rien de mal, Je ne peux pas faire cet exercice.
Les problèmes qui ont une charge importante font que le patient, malgré sa demande se trouve facilement en décalage avec le thérapeute qui projète également souvent des choses en prend de la distance avec ce que vit le patient.
  • La résistance c’est-à-dire l’opposition subtile, implicite ou masquée du patient.
Patient qui interrompt, qui ignore / change de sujet, manque d’attention, il se fait prier. Egalement des comportements non verbaux, des postures...
 
La résistance et la réactance ne sont pas des caractéristiques intrinsèques au patient, elles sont le produit d’interactions successives entre le patient et le thérapeute.
Or, souvent on entend que c’est lié à des configurations de personnalité. Certes il y en a qui favorisent, mais en TCC on considère que ce ne sont pas des caractéristiques intrinsèques. Le premier réflexe devrait donc être de se dire que « j’ai fait quelque chose de travers ». Cela nous invite à émettre des hypothèses sur le problème et essayer de trouver des solutions.

Dans la relation entre lui et le patient

Le thérapeute peut observer deux types de relations :
  • Relation symétrique quand le patient et thérapeute adoptent une relation en miroir (débat). La symétrie peut être agressive (l’un essaie de convaincre l’autre) ou conviviale (chacun se renvoie la balle du plus grand mérite). Si la relation est trop symétrique, il peut y avoir une escalade symétrique (surenchère) qui se met en place, chacun veut convaincre l’autre, pour l’éviter il faut savoir se calmer et se relaxer rapidement (relaxation rapide), il faut écouter attentivement en quoi le patient a raison, quelles sont ses raisons et les lui restituer. Il faut faire de l’affirmation de soi empathique.
  • Relation complémentaire où chaque personne adopte un comportement qui complète celui de l’autre (l’un enseigne, l’autre apprend, l’un commande, l’autre obéit). Il faut faire attention aux résistances au changement qui parfois peuvent être masquées par trop de complémentarité, par exemple quand le patient est très docile. Dans ce cas il faudra soit augmenter la symétrie (lui demander pourquoi il pense que c’est bien) ou alors inverser la complémentarité (cela peut passer par le fait de demander au patient pour jouer notre rôle et nous le sien). Pour ça, on essaye de se remettre au même niveau que celui du patient.
Avoir un bon rapport collaboratif passe par un équilibre des deux.
  • Concernant la complémentarité, il faut que le patient explique son point de vue et que le thérapeute le suive. Le thérapeute donne un avis et le patient le suit.
  • Concernant la symétrie, le patient et le thérapeute doivent participer activement à la thérapie, cherchent des solutions ensemble.
Cela est facilité par différentes techniques d'entretien.

Evaluation de la relation thérapeutique

Il existe des échelles psychométriques pour évaluer la qualité de la relation thérapeutique, notamment l'ERT : «échelle de la relation thérapeutique» de Jean Cottraux (1995).

L'originalité de cette échelle est d'évaluer la relation à la fois du côté du patient, mais également du côté du thérapeute. Chacun évalue de 1 à 6 douze adjectifs qualifiant l'autre. La cotation est l'adition simple des scores qui vont de 12 à 60. Plus le chiffre est élevé, moins la relation est bonne.

Sources

Les informations de cette page sont une synthèse inspirée notamment des sources suivantes :
  • Cours de licence de Psychologie (L2) de Mme Patricia Tassi, Université de Strasbourg, année 2014-2015.
  • Cours de licence de Psychologie (L3) de Mme Fanny Reder et Aurélie Fritsch, Université de Strasbourg, année 2015-2016.
  • Ouvrage de référence : "L'alliance thérapeutique", Charly Cungi, Eds Elsevier-Masson
Etudiant responsable de cette page et synthèse : Matthieu FERRY

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