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Découvrir les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles

Le Trouble Anxiété Sociale (anciennement phobie sociale)

En quelques mots...

Le Trouble Anxiété Sociale (TAS) se caractérise par une peur excessive
d’une ou de plusieurs situations sociales.

Les situations redoutées sont soit des situations d'interaction sociale :
  • être en public,
  • manger en public,
  • être en désaccord avec quelqu'un,
  • parler à une personne incarnant l'autorité...
soit des situations de performance :
  • faire un discours,
  • entretien d'embauche,
  • parler en public...
Les interactions formelles sont plus angoissantes que les situations informelles.
La personne craint d'être l'objet de l'attention des autres, d'être évaluée et mal jugée. Elle a également peur que son malaise se remarque (par exemple lors de rougissements) et fasse l'objet de moqueries.

Il existe une variante culturelle de l'anxiété sociale (notamment au Japon et en Corée), nommée Taijin Kyofusho consistant à redouter d'embarraser quelqu'un d'autre plutôt que de se mettre soi-même dans l'embarras.

Les personnes souffrant de TAS évitent au maximum d'être confontées à ces situations qui leur provoquent une anxiété intense.

Cette anxiété peut se manifester par les symptômes physiologiques suivants :
  • gorge sèche,
  • transpiration,
  • tremblements (mains, jambes, voix),
  • palpitations,
  • sensation d’étouffement,
  • rougissement,
  • tensions musculaires,
  • douleur à la poitrine,
  • sensations de chaud ou de froid,
  • balbutiement / bégaiement,
  • maux de tête...
Dans les cas extrêmes cette anxiété peut déboucher sur une attaque de panique.

La TCC récolte les meilleurs taux d'efficacité parmi les traitements psychologiques faisant l'objet d'études satisfaisants les critères de la recherche internationale. La TCC donne des résultats d'efficacité équivalente à la pharmaco-thérapie, mais avec moins d'effets secondaires et une plus grandes efficacité à long terme. La TCC est donc recommandée comme traitement de première ligne dans de nombreux pays (voir par exemple National Institute for Health and Care Excellence).

Prévalence

  • D'après le DSM-5 la prévalence au cours de la vie pour la population générale serait de 3 % à 13 %.
  • Plus généralement, en incluant les personnes souffrant de timidité sans toutefois remplir tous les critères du TAS, environ 20 % de la population générale serait concernée !
  • Le TAS touche environ 2 femmes pour 1 homme.

Début du trouble et évolution

Les troubles d'anxiété sociale débute souvent à la période de l'adolescence : entre 11 et 15 ans, son évolution est chronique si elle n'est pas prise en charge.

Comorbidité

Entre 50% et 80% de ceux qui souffrent d’un TAS présentent simultanément au moins une autre pathologie psychiatrique. La toxicomanie est également une conséquence et complication fréquente.

Facteurs prédisposants

Certains facteurs sont liés à une vulnérabilité génétique, impliquant plusieurs gènes dont le gène transporteur de la sérotonine. Cette vulnérabilité expose aux troubles émotionnels en général et pas spécifiquement au TAS.
Un neuroticisme élevé qui est une tendance à éprouver des émotions négatives et à avoir une forte réactivité au stress est un facteur de vulnérabilité commun aux troubles émotionnels. Lles risques de tels troubles sont augmenté si combinés avec une faible extraversion.

Diagnostic

Définition selon la CIM-10

F40.1: Phobies sociales

Crainte d'être dévisagé par d'autres personnes, entraînant un évitement des situations d'interaction sociale. Les phobies sociales envahissantes s'accompagnent habituellement d'une perte de l'estime de soi et d'une peur d'être critiqué. Les phobies sociales peuvent se manifester par un rougissement, un tremblement des mains, des nausées ou un besoin urgent d'uriner, le patient étant parfois convaincu que l'une ou l'autre de ces manifestations secondaires constitue le problème primaire. Les symptômes peuvent évoluer vers des attaques de panique.
  • Anthropophobie
  • Névrose sociale
Voir la fiche sur le site de la CIM-10.

Du côté du DSM-5

On ne distingue plus de type "anxiété sociale généralisée", qui faisait référence à un trouble débutant plus précocément, une plus grande chronicité, un évitement plus systématique, un plus grand hadicap et plus de risques suicidaires.
On distingue à présent un sous-type "anxiété de performance seulement" où la peur n'est pas présente en interaction sociale simple, mais uniquement lors de situations de performance telles que manger ou boire en public, participer à des réunions, faire des exposés... La recherche indique que ce sous-type est plus rare.
L'anxiété sociale gagne à être considérée comme un continuum prenant en compte le nombre de situations évitées et le degré de détresse associée.

Timidité, Trouble Anxiété Sociale et Personnalité évitante

Le terme «Anxiété sociale» recouvre 3 types d'anxiétés liées à des situations sociales : la timidité, le trouble anxiété sociale et la personnalité évitante.

On place souvent ces 3 types sur un continuum selon l'intensité de l'anxiété ressentie :

Eniron 40% des personnes en population normale rapportent avoir été timides à certains moments de leur vie, ce qui fait de la timidité une expérience normale.

Diagnostics différentiels

Différentiel avec le trouble panique

Les cognitions négatives dans le trouble anxiété sociale sont orientées essentiellement vers la peur d'une évaluation négative de la personne par l'entourage alors que pour une personne atteinte d'un Trouble Panique comme diagnostic principal aura plutôt des pensées catastrophiques concernant les syptômes somatiques (tachycardie notamment). Dans le trouble panique les stimulus déclencheurs ne seront pas uniquement des éléments d'interaction sociale ou des situations de performance.

Différentiel avec l'agoraphobie

La fonction de l'évitement dans l'agoraphobie est de limiter la peur et la réoccurence d'une attaque de panique alors que dans le trouble anxiété social elle est d'éviter la possibilité d'une évaluation négative.

Différentiel avec l'Obsession d’une dysmorphie corporelle (ODC)

Bien que dans les deux troubles il y ait une obsession de l'évaluation négative basé sur l'apparence, les cognitions dans l'ODC sont plutôt focalisées sur l'idée d'un rejet basé sur la perception exagérée d'un défaut physique. Dans le TAS les personnes ont une peur du rejet plutôt basée sur la perception de leurs mauvaises compétences supposées dans les interactions sociales, ce qui peut inclure certains aspects de leur apparence physique.

Différentiel avec le trouble de la personnalité évitante

Les individus avec un trouble de la personnalité évitante auront une anxiété sociale nettement plus handicapante, plus chronique et souvent des comorbidités (dépression, abus de substances...). Les croyances négatives centrales seront autour de l'idée d'être inadéquat, non aimable, inférieur et que les autres personnes se pensent supérieures et sont jugeantes, voire hostiles.
Ces personnes peuvent bénéficier de la thérapie pour prendre en charge l'anxiété sociale mais cela prendra plus de temps pour obtenir des résultats comparables aux personnes qui ont un TAS.

TAS et dépression conjointe

Comme le TAS, la dépression est souvent associée avec un retrait social, une baisse d'activité, une estime de soi faible et des ruminations concernant les interactions sociales liées à une perception négative de soi et des autres. Il semble plus fréquent que le TAS précède une dépression que l'inverse, suggérant que le retrait social et la diminution de renforcement positif associée peut mener à une dépression. L'anamnèse permettra de voir si le patient se souvient d'une anxiété sociale antérieure ou non.  S'il ne se souvient pas d'anxiété sociale entre 2 épisodes dépression cela peut indiquer la dépression comme étant primaire et qu'une fois traitée la TAS pourrait disparaitre. Dans la plupart des cas il est recommandé de commencer par prendre en charge la dépression, sauf si l'analyse fonctionnelle suggère l'inverse.

Modèles de la pathologie

Le modèle de Clark and Wells (1995)

Clark et Wells décrivent différents facteurs de maintien du TAS malgré une exposition aux situations sociales, ainsi que les processus à l'oeuvre avant et après ces expositions qui renforcent les croyances négatives et donc la vulnérabilité aux situations sociales futures.

Les personnes avec TAS développent des croyances dysfonctionnelles concernant eux-mêmes et les autres que l'on peut classer en trois catégories :
  • des standards de performance sociale excessivement élevés (par exemple : Rougir est un signe de faiblesse et je ne dois pas montrer de signe de faiblesse ou d'anxiété) ;
  • des croyances conditionnelles concernant les conséquences négatives de certains comportements (par exemple : SI j'exprime mon opinion personnelle je vais être rejeté) ;
  • des croyances inconditionnelles négatives sur soi (par exemple : Je suis indigne d'amour, Je suis inadéquat en tant que personne).
Ces croyances amènent la personne à anticiper une menace sociale due à un échec attendu à répondre aux exigences sociales. Les éléments ambigus des situations sociales vont être interprétés de manière biaisée dans un sens congruent aux croyances. Par exemple un baillement de fatigue de l'interlocuteur va être interprété comme si la personne s'ennuyait, des rires au fond de la salle comme si des personnes se moquaient (biais de personnalisation).

Ce modèle identifie également plusieurs facteurs empêchant que l'exposition sociale n'infirme ces croyances dysfonctionnelles :

L'attention focalisée sur soi :

Les personnes en situation sociale se focalisent de manière extrême sur les symptômes physiologiques, leur anxiété et leur performance. L'individu utilise ses perceptions internes pour construire une représentation de comment il imagine être perçu par les autres. Comme l'image de soi préexistante est négative et la perception de l'anxiété accrue, la personne déduit qu'elle est perçue négativement. La personne est persuadée que son anxiété est perçue de façon très forte par les autres (biais de raisonnement émotionnel), ce qui est interprété comme un échec à atteindre les standards sociaux considérés comme normaux (alors qu'ils sont élevés). Enfin l'individu s'attend par conséquent à être jugé négativement.

L'hyper-centration sur soi peut également diminuer la capacité de l'individu à effectivement se concentrer sur la conversation et sur les signaux sociaux des partenaires qui permettraient d'interagir de manière pertinente (perception des émotions, des tours de paroles, compréhension du sujet...).

Cette attention focalisée sur soi (plutôt que sur la tâche) entrave également la perception du feedback neutre ou positif des interlocuteurs. Une absence de feedback positif va également être interprétée comme une preuve d'échec. Ces souvenirs d'échec vont ensuite alimenter la perception globale négative de la personne.

Les comportements de sécurité :

Les comportements de sécurité sont des évitements subtils utilisés dans l'espoir d'éviter que les prédictions négatives ne se réalisent.

Exemples de comportements de sécurité :
  • ne pas contribuer aux conversations ;
  • ne pas ou peu regarder dans les yeux ;
  • planifier à l'avance ce qu'on va dire ;
  • prendre de l'alcool ou d'autres drogues ;
  • mettre du maquillage pour cacher le rougissement ;
  • mettre des protections anti-transpiration ;
  • porter des vêtements discrets ;
  • se placer de telle manière à pouvoir sortir rapidement (près d'une sortie, en bout de rangée, près des toilettes...).
Clark et Wells suggèrent que d'un côté ces évitements produisent un renforcement négatif en diminuant l'anxiété et augmentant le sentiment de contrôle.

De l'autre côté, lorsque la situation sociale se déroule plutôt bien l'individu attribue le succès à son comportement de sécurité. Par exemple si la personne ne dévoile aucune information personnelles durant la conversation et qu'elle n'est pas rejetée, elle pourra penser que c'est grâce à sa discrétion que cela s'est bien passé. Les croyances dysfonctionnelles sont donc maintenues alors que si la personne s'était dévoilée et que cela s'était bien passé, la croyance aurait pu être atténuée.

Ces comportements de sécurité peuvent également créer des prophécies auto-réalisatrices dans la mesure où si la personne ne parle pas pour ne pas se dévoiler, son interlocuteur pourra imaginer qu'elle n'est pas intéressée par une interaction sociale et quitter abruptement la conversation. Autre exemple : si l'individu s'alcoolise pour se désinhiber, ses comportements peuvent devenir inappropriés.

Globalement ces comportements de sécurité vont venir inhiber les compétences d'interaction sociales naturelles de la personne (elles apparaissent plus nettement dans le cadre rassurant du bureau du psychologue).

Anticipation négative

Les personnes avec TAS anticipent parfois très à l'avance les interactions sociales. Cette anticipation anxieuse sert d'amorçage, les personnes deviennent ainsi auto-centrées et stressées avant même d'entrer dans la situation. Cette anticipation induit également beaucoup d'évitements.

Exemples de pensées automatiques négatives d'anticipation : Je ne vais pas savoir quoi dire, les gens vont me trouver stupide., Je vais rougir, je vais être ridicule., Je vais trembler ou bégayer, les gens vont voir mon malaise et penser que je suis bizarre.

Examen post-mortem

Il est fréquent que la personne repense après coup à sa performance de façon très négative et que cela alimente des pensées répétitives négatives (ruminations) qui vont alimenter un jugement négatif global (Je suis incapable d'avoir des relations sociales, Je ne suis pas intéressant) entrainant une baisse de l'estime de soi de la personne et augmenter son envie d'éviter ces situations. Cela contribue ainsi au maintien du trouble.

Exemples de pensées : Les gens ont vu mon malaise, j'étais tellement tendu., Les gens au fond souriaient, ils se moquaient sans doute de mon ridicule., Je n'ai pas réussi à dire ce que je voulais., Mon interlocuteur avait l'air de s'ennuyer.

Prise en charge

Les TAS sont souvent liés à un déficit perçu d'habiletés sociales. Plus précisément, il y a des études suggérant de façon concordante que si les enfants ayant un TAS souffrent d'un déficit d'habiletés sociales, les adultes avec TAS en revanche n'ont pas de tels déficits mais simplement une perception biaisée de leurs compétences, leurs comportements d'évitement (ne pas regarder dans les yeux, rester silencieux) donnent à tort l'impression d'un déficit.

Des apprentissages spécifiques tels qu'une thérapie d'affirmation de soi (ADS) permettent d'apprendre des comportements adaptés en situations sociales. Ces comportements vont à leur tour renforcer le sentiment d'efficacité personnelle, l'estime de soi et diminuer l'anxiété.

Echelles

Voici les principales échelles permettant de diagnostiquer un trouble d'anxiété sociale. Echelles permettant de voir les comorbidités / de faire un diagnostic différentiel :

Vocabulaire en lien avec cette pathologie

  • Anxiété de performance
  • Anxiété sociale
  • Attaque de panique / Crise de panique
  • Attention focalisée sur soi
  • Biais de personnalisation
  • Biais de raisonnement émotionnel
  • Comportements de sécurité
  • Éreutophobie (crainte obsédante de rougir en public)
  • Habiletés sociales
  • Peur de l'évaluation négative
  • Peur de l'évaluation positive
  • Taijin Kyofusho

Ressources de référence

Echelles pour évaluer la phobie sociale

Livres pour les thérapeutes

Livres pour les patients

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