Prévalence
D'après l’Enquête santé et protection sociale (ESPS) 2008 sur les troubles du sommeil en France :
l’insomnie est le trouble du sommeil le plus fréquent avec
39 % des femmes qui sont concernées et 29 % des hommes.
39 % des femmes qui sont concernées et 29 % des hommes.
Une personne sur cinq déclarant des troubles du sommeil présente une insomnie chronique accompagnée d’un retentissement diurne (fatigue ou somnolence excessive), avec une prévalence plus forte chez les femmes (22 %) que chez les hommes (15 %). Le risque d’insomnie chronique avec retentissement fonctionnel est majoré chez les personnes travaillant en rythme décalé (3x8, travail de nuit...) et chez les individus plus précaires socialement.
Profils psychologiques prédisposés
Il existe des profils psychologique prédisposant à des troubles du sommeil, notamment :- les personnes ayant des traits de personnalité sujets à la rumination, au stress / anxiété ou à la dysthymie ;
- les personnalités perfectionnistes ;
- les personnes ayant une faible estime de soi ou une mauvaise affirmation de soi.
Comorbidités
- 1/3 des insomniaques ont une pathologie psychologique associée avérée, principalement : trouble anxieux généralisé, dépression (environ 50 % de patients dépressifs présentent une insomnie) ;
- 1/3 présente des symptômes psychologiques infracliniques ;
- 1/3 n’ont pas de symptôme psychologiques associés.
Diagnostic
Il existe de nombreuses définitions de l'insomnie : DSM-5, CIM 10, ICSD (International Classification of Sleep Disorders).Les critères majeurs pour définir l’insomnie sont subjectifs :
- Le sommeil est perçu comme :
- une difficulté à s’endormir (insomnie d'endormissement),
- difficile à maintenir (insomnie de maintien),
- non récupérateur,
- réveil trop précoce (insomnie matinale).
- La plainte doit porter sur au moins 3 nuits par semaine :
- pendant 1 mois, on parlera alors d'insomnie transitoire aiguë,
- jusque 3 mois, on parlera alors d'insomnie sub-chronique,
- > 3 mois, on parlera alors d'insomnie chronique.
Types d'insomnie
Selon le moment
On parle d'insomnie d’endormissement lorsque la personne met plus de 30 mins à s'endormir après avoir éteint la lumière.On parle d'insomnie de maintien lorsque l’efficacité du sommeil est inférieure à 85 % (la norme est autour de 90-92 %).
Efficacité du sommeil = temps total du sommeil (TTS) / Temps passé au lit (TPL) * 100.
On parle de réveil trop précoce lorsqu'il survient 30 mins avant l’heure désirée et que TTS < 6h30.
Insomnie primaire ou secondaire ?
L’insomnie peut soit se présenter comme symptôme isolé (insomnie primaire) ou à l’intérieur de tout un tableau clinique et n’être qu’un symptôme parmi d’autres (insomnie secondaire).L’insomnie primaire est indépendante d’autres troubles.
C’est dans ce cas qu’on trouve le plus de causes du côté de l’anxiété, c’est l’insomnie psychophysiologique pour laquelle la TCC est l’indication majeure.
Ce trouble est lié à un problème de cognition et de gestion lié au sommeil.
Diagnostic différentiel entre insomnie primaire et secondaire
Le diagnostic se fait souvent « par défaut ». Il est difficile de savoir si elle est primaire ou secondaire à un trouble anxieux ou dépressif. La dépression produit souvent un réveil très précoce (c’est un signe de la dépression). L’insomnie d’endormissement est plutôt liée à l’anxiété.On interroge le patient sur le contenu de ses pensées : quand c’est une insomnie primaire, les ruminations tournent essentiellement autour du sommeil.
Diagnostic différentiel avec d'autres troubles
Attention : quand il y a un trouble du sommeil on ne peut jamais savoir s’il y a également un trouble organique, or seule la polysomnographie peut le montrer, il est donc préférable de travailler avec des neurologues et de commencer par eux.
- Dysfonctionnements psychologiques avérés qui ne sont pas en relation avec le sommeil (ils sont en amont) : troubles de l’humeur / dépression.
- Vieillissement normal : selon l’âge que le patient a, l’interrogatoire va nous dire si ce qu’il décrit est normal ou non, notamment au niveau des nocturies (se lever pour uriner).
- Troubles respiratoires : apnée du sommeil : l’Epworth Sleepiness Scale peut donner une idée sur la somnolence diurne excessive.
- Syndrome des jambes sans repos = mouvement périodique des jambes : provoque des fourmillements, des picotements dans les jambes, le besoin de bouger (quand on bouge, ça soulage) : c’est à explorer par la polysomnographie. Cela provoque de grandes fragmentations du sommeil. Peut provenir d’un carence en fer, de carence en dopamine, de prédispositions génétiques ou d’excès de caféine.
- Troubles circadiens : par exemple des retards de phase. Par exemple les adolescents sont couche-tard. Les avances de phase chez les personnes âgées.
- Narcolepsie : maladie d’hypersomnie. S’endormir de façon incoercible la journée. « Vous arrive-t-il de vous endormir sans préambule durant la journée ? »
- Parasomnies : cauchemars, somnambulisme, somniloquie, énurésie, bruxisme (grincement des dents) : toutes fragmentent le sommeil.
- Causes extrinsèques = aspect environnemental + médicaments (psychostimulants, beta-bloquants, anti-hypertenseurs) / toxiques-drogues, sevrages brutaux (notamment des benzodiazépines), alcool.
Modèles de la pathologie
Spielman et al. proposent le modèle suivant :- Chaque personne a un certain degré de vulnérabilité à l'insomnie. Cela constitue des facteurs prédisposants à l'insomnie.
- Des évènements de vie stressants ou une pathologie pourront déclencher une insomnie aiguë, ce sont les facteurs précipitants.
- Normalement, le sommeil redevient normal quand le facteur précipitant disparait. Toutefois il est fréquent que les perturbations induites progressivement par l'insomnie aiguë viennent perturber les habitudes de sommeil ainsi que les croyances de la personne dans ses facultés à dormir. Il y a donc un double impact : un impact en termes de conditionnement (habitudes) et un impact cognitif (croyances erronées voir impuissance apprise), ce sont les facteurs de maintien. L'insomnie peut alors devenir chronique.
Les facteurs perpétuants dérèglent les mécanismes normaux de régulation (processus S et C), progressivement le sommeil ne survient plus de façon automatique
Exemples de facteurs prédisposants
Vulnérabilité biologique, traits de personnalité, système familial, sexe, hygiène de vie, addiction (alcool, tabac...), troubles psychologiques.Exemples de facteurs précipitants
Horaires de travail atypiques, décalages horaires, évènements de vie stressants (mariage, naissance, séparation, perte ou reprise d'emploi, décès, accidents...), maladie physique ou psychique.Exemples de facteurs perpétuants
Mise en place de stratégie dysfonctionnelles pour faire face : siestes trop longues, se mettre au lit sans avoir envie de dormir, rester au lit trop longtemps en espérant se rendormir, consommation excessive d'alcool ou de boisson stimulantes pour tenir la journée. Croyance erronées concernant le sommeil et son impact (sous-estimation de sa capacité à dormir, de sa quantité et qualité de sommeil, surestimation des effets négatifs d'une mauvaise nuit).Prise en charge
Les principaux composants du traitement TCC de l'insomnie sont :- la psychoéducation sur le sommeil,
- l'hygiène du sommeil,
- le contrôle du stimulus,
- la restriction du temps passé au lit (TPL),
- la relaxation,
- la thérapie cognitive.
Psychoéducation
La psychoéducation est particulièrement importante dans la prise en charge, elle diminue l’anxiété du patient en lui facilitant la compréhension de son trouble. En effet, cela lui montre qu'il y a des pistes d’amélioration concrètes notamment en remédiant aux problèmes d'hygiène de sommeil (coucher trop tôt, mauvaise literie, sieste, température trop chaude de la chambre…). On va ainsi rapidement permettre au patient de se prendre en charge de façon autonome, ce qui va lui redonner un espoir souvent perdu lors de tentatives infructueuses pour régler son problème.Hygiène du sommeil
Les problèmes d'hygiène du sommeil sont très fréquemment présents dans les troubles du sommeil et sont des facteurs de maintien du problème. Pour les découvrir, on peut utiliser la Sleep Hygiene Practice Scale (SHPS) et également établir avec le patient une de ses journée type : repas, type de repas, activité principale, écran ou pas, télé dans la chambre ou pas, évaluer la consommation d'excitants (café, thé…), prise d’alcool combien, quand, fréquence, idem nicotine. Exercice physique, à quelle heure. Chambre à coucher : bruit, température de l’air qu’on respire (idéal environ 18-19°), aération car on hypoventile quand on dort, lumière. Qualité de la literie (importance du confort). Favoriser la fenêtre ouverte, mais s’il y a du bruit, peut-être pas (même 40 décibels provoquent une vasoconstriction donc augmentation du rythme cardiaque). Les principaux points de l'hygiène du sommeil sont résumés dans le schéma ci-dessous :
Cliquez sur l'image pour une vue plus détaillée.
Prise en charge comportementale
En TCC de l’insomnie on commence toujours par l’aspect comportemental (vs cognitif) car c’est ce qui donne le plus de résultats rapidement.Il y a deux aspects de la prise en charge comportementale :
- Restriction du temps passé au lit : l'idée est d'augmenter la pression de sommeil.
- Contrôle du stimulus : associer le lit et la chambre au sommeil (par conditionnement répondant).
Restriction du temps passé au lit
Généralement, les patients ont un temps passé au lit (TPL) long, mais peu d’efficacité de sommeil, on va donc restreindre le temps qu’ils passent au lit, le temps que leur cerveau réapprenne à dormir de façon continue. On le fait pour augmenter la pression de sommeil.L’augmentation de la pression de sommeil
facilite l’endormissement et défragmente le sommeil.
On ne dort pas plus longtemps, mais on dort mieux.facilite l’endormissement et défragmente le sommeil.
- En théorie : A partir de l’agenda de sommeil on va proposer une restriction de temps passé au lit en se basant sur la moyenne de sommeil sur ces 10 derniers jours. On ne descend pas sous 5h qui est le minimum vital.
55h sur 10 jours. En théorie, on fait une restriction de 5,5h par nuit.
- En pratique : il faut faire attention de ne pas perdre l’alliance thérapeutique et la motivation, on peut donc y aller plus progressivement et ne pas demander à la personne quelque chose qu’elle ne se sent pas capable de faire.Les premiers jours seront difficiles car on va créer une dette de sommeil et le cerveau peut mettre une semaine pour s’adapter et "comprendre" qu’il n’a qu'un certain nombre d’heures pour récupérer. Il peut également y avoir une activation mentale (excitation) liée au stress de la restriction (je vais être fatigué) qui fait que plusieurs jours peuvent s'écouler avant que la restriction ne soit effective (le patient tombe alors comme une mouche lorsqu'il s'alite). Ainsi arriver à faire accepter et appliquer la restriction du TPL est une phase critique de la thérapie. Si c’est bien fait, cela consolidera l’alliance thérapeutique, il y aura une meilleure efficacité de la thérapie.
Contrôle du stimulus
« L’insomnie est le produit de mauvaises habitudes de sommeil qui conduisent à établir un conditionnement négatif au lit, à la chambre à coucher et donc à toute la sphère du sommeil. »
Bootzin, 1972
Pour Bootzin l’insomnie viendrait de l’incapacité à établir une liaison entre cet environnement et un bon sommeil, cela produirait le conditionnement d’un éveil dans la chambre. Il faut donc contrôler les stimuli qui entourent le sommeil pour ré-associer le lit et la chambre avec le sommeil.Programme de correction :
- ne se coucher que lorsqu’on a sommeil,
- n’utiliser le lit que pour dormir (éviter télé, éventuellement lecture si trop longue…),
- si éveil > 30 min, se relever et faire des activités calmes dans une autre pièce,
- ne retourner au lit que lorsque le besoin de sommeil réapparait.
La restriction du TPL et le contrôle du stimulus fonctionnent en synergie. Une fois le sommeil amélioré par restriction de TPL et que le sommeil sera à nouveau continu, on pourra progressivement augmenter le temps de sommeil.
Sevrage
Dans le cas où un sevrage à un sédatif/hypnotique serait nécessaire, il est recommandé de d'abord effectuer le sevrage, puis d'augmenter le temps de sommeil. La diminution du médicament doit être progressive, si possible être presque imperceptible pour la personne.La thérapie cognitive
Elle vise à repérer les croyances erronées de la personne sur le sommeil et ses effets et à les remplacer par des pensées plus réalistes. On remarque souvent des pensées automatiques du typeJe dois/il faut absolument avoir mes 8h de sommeil. reflétant une anxiété de performance liée au sommeil. Elles sont souvent associées à des traits de perfectionnisme, ces personnes ont beaucoup de mal à tolérer que leur sommeil ne corresponde pas à leur norme idéalisée. On pourra orienter la personne plutôt sur l'importance de l'apect qualitatif du sommeil et de son efficacité (pour introduire la restriction de TPL notamment).
D'autres pensées anxiogènes portent sur une surestimation des conséquences négatives du manque de sommeil :
Je vais tout faire de travers au travail(maximalisation du négatif),
Je vais tomber gravement malade(inférence arbitraire),
J'oublie tout quand je ne dors pas(surgénéralisation). On pourra pointer tout ce qu'arrive tout de même à accomplir la personne dans la journée.
Ca y est je vais à nouveau ne pas réussir à m'endormir(inférence arbitraire),
Il n'y a rien à faire contre mon insomnie(impuissance apprise : attribution interne, stable et incontrôlable).
L'échelle des croyances et attitudes dysfonctionnelles à propos du sommeil (DBAS) permet d'identifier les cognitions dysfonctionnelles concernant le sommeil, l'Inventaire de contenu de pensées de Glasgow (GCTI) permet d'identifier les ruminations/soucis et leur contenu. Ces croyances et attitudes dysfonctionnelles à propos du sommeil vont alimenter une anxiété qui va créer une activation cognitive et physiologique qui va venir entraver le sommeil au moment du coucher ou des réveils nocturnes. Une restructuration cognitive couplée à une psychoéducation permettra de diminuer cette anxiété suffisamment pour que, couplée à l'approche comportementale, le sommeil reprenne progressivement un cours plus satisfaisant.
Dépression comorbide
En cas de comorbidité avec la dépression, la prise en charge comportementale de l’insomnie permet d’obtenir des améliorations de l’humeur rapide, on peut ensuite traiter la dépression et travailler plutôt sur l’aspect cognitif. Cependant c'est l'analyse fonctionnelle faite avec la personne qui déterminera la meilleure stratégie.Echelles
- L’Index de Sévérité de l’Insomnie (ISI) est une échelle très courte (7 questions) qui permet d'évaluer la nature de l’insomnie, la satisfaction de la personne par rapport au sommeil, son fonctionnement au quotidien et son anxiété par rapport aux troubles du sommeil.
- L'Epworth Sleepiness Scale ou échelle de somnolence d'Epworth (ESS) : mesure la somnolence subjective diurne en demandant à la personne d'évaluer les chances qu'elle s'endorme dans différentes situations courantes.
- La Sleep Hygiene Practice Scale (SHPS) : est une échelle permettant d'identifier les problèmes d’hygiène du sommeil.
- La PreSleep Activition Scale (PSAS) ou échelle d’activation de pré-sommeil permet de savoir si le retard d’endormissement est plutôt physiologique (tension somatisée importante, battements cardiaques, sueurs) ou psychologique (ruminations…).
- L'Echelle des croyances et attitudes dysfonctionnelles à propos du sommeil (DBAS) est une échelle permettant d'identifier les cognitions erronées concernant le sommeil.
- L'Inventaire de contenu de pensées de Glasgow (GCTI) permet d'identifier les ruminations et leur contenu.
- L'Eveningness-morningness test (EMT) ou Test de matinalité-vespéralité permet d'estimer le chronotype, c'est-à-dire si le rythme veille-sommeil de la personne est plutôt "du soir" ou "du matin".
- L'Echelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines (ECAB)
Vocabulaire en lien avec cette pathologie
- Acrophase
- Apnée du sommeil
- Architecture du sommeil
- Batiphase
- Besoin de sommeil
- Chronotype
- Contrôle du stimulus
- Creux postprandial
- Dette de sommeil
- Efficacité du sommeil
- Endormissement
- Gros dormeurs
- Homéostasie
- Horloge interne
- Hyper-éveil
- Hypnogramme
- Hypnotique
- Insomnie chronique
- Insomnie d’endormissement
- Insomnie de maintien
- Insomnie primaire
- Insomnie psychophysiologique
- Insomnie secondaire
- Insomnie sub-chronique
- Insomnie transitoire aiguë
- Latence d'endormissement
- Matinalité
- Micro-réveils
- Narcolepsie
- Nocturies
- Parasomnies
- Perception du sommeil
- Petits dormeurs
- Polysomnographie
- Pression de sommeil
- Récupération
- Repos
- Restriction du temps passé au lit
- Retard de phase
- Réveil précoce
- Rythme circadien
- Sommeil lent léger
- Sommeil lent profond
- Sommeil paradoxal (ou R.E.M. sleep)
- Somnambulisme
- Somniloquie
- Somnolence diurne
- Somnolence subjective
- Stades de sommeil
- Syndrome des jambes sans repos
- Terreurs nocturnes
- Veille calme
- Vespéralité
- Vigilance
Ressources de référence
- Réseau Morphée
- Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil
- Centre d'étude des troubles du sommeil (CETS)
Sources consultées
Les informations de cette page sont une synthèse inspirée notamment des sources suivantes :- Cours de Mme Patricia Tassi en Master 1 Psychologie clinique en Thérapies Cognitives et Comportementales de l'Université de Strasbourg, année 2016-2017.