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Les troubles du sommeil : l'insomnie

En quelques mots...

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Prévalence

Profils psychologiques prédisposés

Il existe des profils psychologique prédisposant à des troubles du sommeil, notamment :
  • les personnes ayant des traits de personnalité sujets à la rumination, au stress / anxiété ou à la dysthymie ;
  • les personnalités perfectionnistes ;
  • les personnes ayant une faible estime de soi ou une mauvaise affirmation de soi.

Comorbidités

  • 1/3 des insomniaques ont une pathologie psychologique associée avérée, principalement : trouble anxieux généralisé, dépression (environ 50 % de patients dépressifs présentent une insomnie) ;
  • 1/3 présente des symptômes psychologiques infracliniques ;
  • 1/3 n’ont pas de symptôme psychologiques associés.

Diagnostic

Il existe de nombreuses définitions de l'insomnie : DSM-5, CIM 10, ICSD (International Classification of Sleep Disorders).

Les critères majeurs pour définir l’insomnie sont subjectifs :
- Le sommeil est perçu comme :
  • une difficulté à s’endormir (insomnie d'endormissement),
  • difficile à maintenir (insomnie de maintien),
  • non récupérateur,
  • réveil trop précoce (insomnie matinale).
- Elle est à l’origine d’une souffrance marquée et d’une altération du fonctionnement social ou professionnel.
- La plainte doit porter sur au moins 3 nuits par semaine :
  • pendant 1 mois, on parlera alors d'insomnie transitoire aiguë,
  • jusque 3 mois, on parlera alors d'insomnie sub-chronique,
  • > 3 mois, on parlera alors d'insomnie chronique.
- Les symptômes ne doivent pas s’expliquer mieux que par une pathologie autre que l’insomnie.

Types d'insomnie

Selon le moment

On parle d'insomnie d’endormissement lorsque la personne met plus de 30 mins à s'endormir après avoir éteint la lumière.
On parle d'insomnie de maintien lorsque l’efficacité du sommeil est inférieure à 85 % (la norme est autour de 90-92 %).
Efficacité du sommeil = temps total du sommeil (TTS) / Temps passé au lit (TPL) * 100.

On parle de réveil trop précoce lorsqu'il survient 30 mins avant l’heure désirée et que TTS < 6h30.

Insomnie primaire ou secondaire ?

L’insomnie peut soit se présenter comme symptôme isolé (insomnie primaire) ou à l’intérieur de tout un tableau clinique et n’être qu’un symptôme parmi d’autres (insomnie secondaire).
 
L’insomnie primaire est indépendante d’autres troubles.

C’est dans ce cas qu’on trouve le plus de causes du côté de l’anxiété, c’est l’insomnie psychophysiologique pour laquelle la TCC est l’indication majeure.

Ce trouble est lié à un problème de cognition et de gestion lié au sommeil.

Diagnostic différentiel entre insomnie primaire et secondaire

Le diagnostic se fait souvent « par défaut ». Il est difficile de savoir si elle est primaire ou secondaire à un trouble anxieux ou dépressif. La dépression produit souvent un réveil très précoce (c’est un signe de la dépression). L’insomnie d’endormissement est plutôt liée à l’anxiété.

On interroge le patient sur le contenu de ses pensées : quand c’est une insomnie primaire, les ruminations tournent essentiellement autour du sommeil.

Diagnostic différentiel avec d'autres troubles

Attention : quand il y a un trouble du sommeil on ne peut jamais savoir s’il y a également un trouble organique, or seule la polysomnographie peut le montrer, il est donc préférable de travailler avec des neurologues et de commencer par eux.
  • Dysfonctionnements psychologiques avérés qui ne sont pas en relation avec le sommeil (ils sont en amont) : troubles de l’humeur / dépression.
  • Vieillissement normal : selon l’âge que le patient a, l’interrogatoire va nous dire si ce qu’il décrit est normal ou non, notamment au niveau des nocturies (se lever pour uriner).
  • Troubles respiratoires : apnée du sommeil : l’Epworth Sleepiness Scale peut donner une idée sur la somnolence diurne excessive.
  • Syndrome des jambes sans repos = mouvement périodique des jambes : provoque des fourmillements, des picotements dans les jambes, le besoin de bouger (quand on bouge, ça soulage) : c’est à explorer par la polysomnographie. Cela provoque de grandes fragmentations du sommeil. Peut provenir d’un carence en fer, de carence en dopamine, de prédispositions génétiques ou d’excès de caféine.
  • Troubles circadiens : par exemple des retards de phase. Par exemple les adolescents sont couche-tard. Les avances de phase chez les personnes âgées.
  • Narcolepsie : maladie d’hypersomnie. S’endormir de façon incoercible la journée. « Vous arrive-t-il de vous endormir sans préambule durant la journée ? »
  • Parasomnies : cauchemars, somnambulisme, somniloquie, énurésie, bruxisme (grincement des dents) : toutes fragmentent le sommeil.
  • Causes extrinsèques = aspect environnemental + médicaments (psychostimulants, beta-bloquants, anti-hypertenseurs) / toxiques-drogues, sevrages brutaux (notamment des benzodiazépines), alcool.

Prise en charge

Les principaux composants du traitement TCC de l'insomnie sont :

Psychoéducation

La psychoéducation est particulièrement importante dans la prise en charge, elle diminue l’anxiété du patient en lui facilitant la compréhension de son trouble. En effet, cela lui montre qu'il y a des pistes d’amélioration concrètes notamment en remédiant aux problèmes d'hygiène de sommeil (coucher trop tôt, mauvaise literie, sieste, température trop chaude de la chambre…). On va ainsi rapidement permettre au patient de se prendre en charge de façon autonome, ce qui va lui redonner un espoir souvent perdu lors de tentatives infructueuses pour régler son problème.

Hygiène du sommeil

Les problèmes d'hygiène du sommeil sont très fréquemment présents dans les troubles du sommeil et sont des facteurs de maintien du problème. Pour les découvrir, on peut utiliser la Sleep Hygiene Practice Scale (SHPS) et également établir avec le patient une de ses journée type : repas, type de repas, activité principale, écran ou pas, télé dans la chambre ou pas, évaluer la consommation d'excitants (café, thé…), prise d’alcool combien, quand, fréquence, idem nicotine. Exercice physique, à quelle heure. Chambre à coucher : bruit, température de l’air qu’on respire (idéal environ 18-19°), aération car on hypoventile quand on dort, lumière. Qualité de la literie (importance du confort). Favoriser la fenêtre ouverte, mais s’il y a du bruit, peut-être pas (même 40 décibels provoquent une vasoconstriction donc augmentation du rythme cardiaque). Les principaux point de l'hygiène du sommeil sont résumé dans le schéma ci-dessous :
Cliquez sur l'image pour une vue détaillée.

Prise en charge comportementale

En TCC de l’insomnie on commence toujours par l’aspect comportemental (vs cognitif) car c’est ce qui donne le plus de résultats rapidement.
Il y a deux aspects de la prise en charge comportementale :
  1. Restriction du temps passé au lit : l'idée est d'augmenter la pression de sommeil.
  2. Contrôle du stimulus : associer le lit et la chambre au sommeil.

Restriction du temps passé au lit

Généralement, les patients ont un temps passé au lit (TPL) long mais peu d’efficacité de sommeil, on va donc restreindre le temps qu’ils passent au lit, le temps que leur cerveau réapprenne à dormir de façon continue. On le fait pour augmenter la pression de sommeil.
L’augmentation de la pression de sommeil
facilite l’endormissement et défragmente le sommeil.
On ne dort pas plus longtemps, mais on dort mieux.
- En théorie : A partir de l’agenda de sommeil on va proposer une restriction de temps passé au lit en se basant sur la moyenne de sommeil sur ces 10 derniers jours. On ne descend pas sous 5h qui est le minimum vital.
55h sur 10 jours. En théorie, on fait une restriction de 5,5h par nuit.
- En pratique : il faut faire attention de ne pas perdre l’alliance thérapeutique et la motivation, on peut donc y aller plus progressivement et ne pas demander à la personne quelque chose qu’elle ne se sent pas capable de faire.
Les premiers jours seront difficiles car on va créer une dette de sommeil et le cerveau peut mettre une semaine pour s’adapter et "comprendre" qu’il n’a qu'un certain nombre d’heures pour récupérer. Il peut également y avoir une activation mentale (excitation) liée au stress de la restriction (je vais être fatigué) qui fait que plusieurs jours peuvent s'écouler avant que la restriction ne soit effective (le patient tombe alors comme une mouche lorsqu'il s'alite). Ainsi arriver à faire accepter et appliquer la restriction du TPL est une phase critique de la thérapie. Si c’est bien fait, cela consolidera l’alliance thérapeutique, il y aura une meilleure efficacité de la thérapie.

Contrôle du stimulus

« L’insomnie est le produit de mauvaises habitudes de sommeil qui conduisent à établir un conditionnement négatif au lit, à la chambre à coucher et donc à toute la sphère du sommeil. »
Bootzin, 1972
Pour Bootzin l’insomnie viendrait de l’incapacité à établir une liaison entre cet environnement et un bon sommeil, cela produirait le conditionnement d’un éveil dans la chambre. Il faut donc contrôler les stimuli qui entourent le sommeil pour ré-associer le lit et la chambre avec le sommeil.

Programme de correction :
  • ne se coucher que lorsqu’on a sommeil,
  • n’utiliser le lit que pour dormir (éviter télé, éventuellement lecture si trop longue…),
  • si éveil > 30 min, se relever et faire des activités calmes dans une autre pièce,
  • ne retourner au lit que lorsque le besoin de sommeil réapparait.
Se lever quand on arrive pas à dormir, c’est la consigne la plus difficile, la moins suivie car le patient a toujours l’espoir de pouvoir se rendormir. Il n’y a que 50 % des patients qui arrivent à faire le contrôle du stimulus.

La restriction du TPL et le contrôle du stimulus fonctionnent en synergie. Une fois le sommeil amélioré par restriction de TPL et que le sommeil sera à nouveau continu, on pourra progressivement augmenter le temps de sommeil.

Sevrage

Dans le cas où un sevrage à un sédatif/hypnotique serait nécessaire, il est recommandé de d'abord effectuer le sevrage, puis d'augmenter le temps de sommeil. La diminution du médicament doit être progressive, si possible être presque imperceptible pour la personne.

Dépression comorbide

En cas de comorbidité avec la dépression, la prise en charge comportementale de l’insomnie permet d’obtenir des améliorations de l’humeur rapide, on peut ensuite traiter la dépression et travailler plutôt sur l’aspect cognitif.

Echelles

  • L’Index de Sévérité de l’Insomnie (ISI) est une échelle très courte (7 questions) qui permet d'évaluer la nature de l’insomnie, la satisfaction de la personne par rapport au sommeil, son fonctionnement au quotidien et son anxiété par rapport aux troubles du sommeil.
  • L'Epworth Sleepiness Scale ou échelle de somnolence d'Epworth (ESS) : mesure la somnolence subjective diurne en demandant à la personne d'évaluer les chances qu'elle s'endorme dans différentes situations courantes.
  • La Sleep Hygiene Practice Scale (SHPS) : est une échelle permettant d'identifier les problèmes d’hygiène du sommeil.
  • La PreSleep Activition Scale (PSAS) ou échelle d’activation de pré-sommeil permet de savoir si le retard d’endormissement est plutôt physiologique (tension somatisée importante, battements cardiaques, sueurs) ou psychologique (ruminations…).
  • L'Echelle des croyances et attitudes dysfonctionnelles à propos du sommeil (DBAS) est une échelle permettant d'identifier les cognitions erronées concernant le sommeil.
  • L'Inventaire de contenu de pensées de Glasgow (GCTI) permet d'identifier les ruminations et leur contenu.
  • L'Eveningness-morningness test (EMT) ou Test de matinalité-vespéralité permet d'estimer le chronotype, c'est-à-dire si le rythme veille-sommeil de la personne est plutôt "du soir" ou "du matin".
Pour évaluer la dépendance aux hypnotiques :
  • L'Echelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines (ECAB)
Les autres échelles habituellement passées sont celles des troubles comorbides fréquents (dépression et anxiété).

Vocabulaire en lien avec cette pathologie

  • Apnée du sommeil
  • Chronotype
  • Efficacité du sommeil
  • Insomnie chronique
  • Insomnie d’endormissement
  • Insomnie de maintien
  • Insomnie primaire
  • Insomnie psychophysiologique
  • Insomnie secondaire
  • Insomnie sub-chronique
  • Insomnie transitoire aiguë
  • Narcolepsie
  • Nocturies
  • Parasomnies
  • Polysomnographie
  • Pression de sommeil
  • Réveil précoce
  • Somnolence diurne
  • Somnolence subjective
  • Syndrome des jambes sans repos
  • Troubles circadiens

Ressources de référence

Sources consultées

Les informations de cette page sont une synthèse inspirée notamment des sources suivantes :
  • Cours de Mme Patricia Tassi en Master 1 Psychologie clinique en Thérapies Cognitives et Comportementales de l'Université de Strasbourg, année 2016-2017.
Etudiant responsable de cette page et synthèse : Matthieu FERRY

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